陈巷卫生院医院感染管理制度职责

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1、医院感染管理委医院感染管理委员员会工作制度会工作制度 1 块块1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。2、依据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。医院感染管理制度医院感染管理制度

2、 3 块块 1、根据中华人民共和国传染病防治法、卫生部医院感染管理 规范（试行）、卫生部消毒技术规范制定医院感染管理制度。 2、医院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院感染管理委 员会负责制定全院医院感染控制规划、管理制度，医院感染管理办公 室负责组织实施。各科室（部门）医院感染管理小组负责落实。 3、医院职工应自觉遵守医院感染管理制度，不断的提高对医院 感染的认识，有效地预防与控制医院感染的发生，杜绝医院感染暴发 事件流行。 4、各科室（部门）应认真执地医院感染管理规范（试行）中的各 项管理措施，按要求进行监测，资料保存完整。5、医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无菌技术、 隔

3、离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更操作程序。 6、医院对各科室（部门）医院感染管理落实情况进行定期和不定 期监测、监督、检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。 7、医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改建工 程应经医院感染管理委员公审定后方可施工。 8、对违反医院感染管理制度（规定）而造成不良后果者，视情节 轻重予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相关法律、法规 追究相应责任。医院感染管理科医院感染管理科(办办公室公室)工作制度工作制度 1 块块1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负

4、责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。7、严格按照中华人民共和国传染病法要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有

5、效控制医院感染的目的。10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。11、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。医院感染医院感染监测监测管理制度管理制度 3 块块1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”

6、，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于 80%。4、掌握医院感染诊断标准，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。发现医院感染病例应在 24 小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：（1）医院感染发病率8%，漏报率10%。（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率95%，无菌物品合格率 100%（3）紫外线照射强度不得低于 70 uW/cm2。新进灯管90 uW/cm25、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染

7、管理办法的有关要求。7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，8、污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合医疗废物管理条例要求。医院感染医院感染发发病率病率监测监测制度制度 3 块块1、认真执行医院感染病例上报的有关规定，降低医院感染发病 率、漏报率，杜绝医院感染的暴发流行。 2、临床科室医院感染管理人员，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行监督，并采取有效地防治措施。 3、各临床科室医师应按照卫生部颁布的医院感染的分类及诊断 标准，对所经治的病人实施主动而连续的监测。 4、对疑似和确诊的医院感染病例，留取临床标本，进行实验室检 查，包括病原体的直接

8、检查、分离、培养及抗原抗体的检测和药敏试 验。 5、对已确诊的医院感染病例，经管医师必须填写医院感染病例 登记表，要求项目填写齐全，字迹清楚，由医院感染管理办公室统一 回收；病人出院后应在出院病历首页“医院感染”栏内，如实填写。 6、医院感染管理专（兼）职人员应定期和不定期的深入高危科室， 对高危人群实施前瞻性监测。 7、一旦有医院感染暴发流行的趋势，科室应立即上报不得隐瞒， 医院感染管理办公室负责组织人员进行调查、采样，迅速采取有效的 措施。 8、医院感染管理办公室根据医院感染病例登记表和前瞻性监测 资料，每月对全院医院感染发病率、各科室发病率、感染部位发病率 进行统计，每季定期对上述各项监

9、督资料及感染高危科室、高危人群、 危险因素进行分析、评估和反馈。医院感染病例医院感染病例监测监测登登记记、暴、暴发报发报告制度告制度 3 块块1、科室发生医院感染散发病例，监控医师应在 24 小时内登记， 并报告感染管理办公室。 2、临床医务人员发现有医院感染流行、暴发趋势时，立即向科主 任报告，科内应在 12 小时内向感染管理办公室报告，并积极协助调 查发病原因，寻找感染源和感染途径，采取有效控制措施，控制蔓延。 3、医院感染管理办公室每月对散发病例进行汇总，对监测资料 进行分析并向主管领导报告。 4、发现有医院感染流行趋势或医院感染暴发流行时，医院感染 管理办公室人员应深入临床调查分析，采

10、取有效控制措施，减少或杜 绝感染病例的蔓延，3 小时内向医院领导报告。 5、确定有医院感染暴发、流行趋势时医院应在 6 小时内向所在地疾控中心报告。消毒消毒灭灭菌效果及菌效果及环环境境卫卫生学生学监测监测制度制度 3 块块根据医院感染管理规范要求，按照消毒技术规范方法，对医 院消毒灭菌效果及环境卫生学进行经常地定期监测。(一)压力蒸汽灭菌程序监测1、每锅应进行工艺监测，并详细记录锅号、压力、温度、时间、灭 菌物品等项目，以及灭菌操作者、检查者签名。 2、每个灭菌包外应用化学指示胶带作暴露控制监测，胶带上应 标明灭菌日期，责任人；包内应用化学指示卡作包裹控制监测；预真空 压力蒸汽灭菌器每晨进行一

11、次 BD 试验，作为设备控制监测。 3、每月应进行一次生物指示剂作载荷控制监测，生物指示剂应 置于物品包裹的中心部位，新设备启用前或维修后均应监测。 4、监测所用的压力蒸汽灭菌化学指示胶带、指示卡和生物指示 剂必须是经卫生部批准并有卫生许可证的规定产品，所用指示胶带、 指示卡、指示剂不得超过产品规定的有效期。(二)环氧乙烷气体灭菌程序监测1、经环氧乙烷气体灭菌的物品包外应有化学指示胶带，胶带上 应注明灭菌日期、责任人，包内应用化学指示卡监测。 2、每月进行一次生物指示监测。（三）紫外线灯管强度监测1、每半年对紫外线灯管强度进行监测，新灯管应90uw/cm2，旧 灯管应70uw/cm2，70uw

12、/cm2的紫外线灯管不得使用。 2、室内紫外线消毒每立米1.5w，照射时间30 分钟。 3、每次紫外线消毒后，应逐项填写在统一制定的“紫外线消毒登 记本”上，紫外线灯管累计使用时间不得超过 1000 小时。（四）其它监测1、特殊保洁区域应每月对空气、物体表面、医务人员手指的消毒 效果进行监测验，其细菌菌落总数应达到部颁标准。 2、每月对使用中的化学消毒液、无菌器械保存液进行一次监测，使用中的化学消毒液细菌含量100cfu/ml，无菌器械保存液不得检 出任何微生物。 3、每月对无菌物品，常规医疗器械进行随机抽样检测，进入人体 组织的医疗物品、器械不得检出任何微生物，接触粘膜的器械、物品 应20c

13、fu/100cm2(g)。接触皮肤的器械、物品应，200cfu/100cm2(g)。4、输液器，注射器及一次性使用的输、注器、针头每月或每批抽 检热源监测，结果必须阴性。 5、每月对透析液进水及出水进行一次监测，细菌数应分别 200cfu/m1，2000cfu/ml。疑有透析液污染或出现严重感染病例时， 应对原水口、软化水出口、反渗水出口，透析液配液口进和监测。 （五）所有监测结果都应符合质控标准，并有原始资料及记录。 （六）对不能达标的项目，科室应及时查找原因，改进措施，继续 监测至合格。 （七）医院感染管理办公室每季度对全院消毒、灭菌效果及环境卫 生学进行现场采样监测，综合分析后反馈临床科

14、室，指导工作。 （八）对监测中发现的各种危险因素，科室不得隐瞒，应迅速报告 医院感染管理办公室，以便及时采取有效控制措施。 （九）各种消毒灭菌设备应定人保管，定时检修，一年不得少于一 次。医院感染管理在医院感染管理在职职教育制度教育制度 1 块块1、为了预防和控制医院感染的发生，将医院感染教育培训纳入 医院在职教育计划中。 2、制定临床科室医院感染知识学习制度，要求各科室定期组织 学习，达到普及医院感染知识的目的。 3、医院感染管理的专职干部每年应参加省级以上继续教育培训 12 次，以提高医院感染管理的理论水平。 4、医院感染管理兼职监控人员，每年应进行 12 次专业知识培 训，更新知识，提高

15、控制医院感染的实际工作能力。 5、对全院医务人员每年进行 12 次医院感染控制知识的专题讲 座，提高医务人员控制医院内感染的自觉性。6、对新上岗职工及管理干部每年进行一次医院感染管理知识的 普及教育。 7、把医院感染知识考试纳入“三基”考试中进行，不断提高中青 年医护人员的理论水平。 8、医院感染的培训内容应根据各级各类医务人员的职责重点进 行。除重点内容外，需要共同培训的内容有： （1）职业道德规范，国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、 制度、标准等。 （2）预防和控制医院感染的目的、意义。 （3）医院废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。医院感染暴医院感染暴发报发报告、控制

16、制度告、控制制度 4 块块1、临床科室出现医院感染流行趋势时，应及时向医院感染管理 办公室报告。 2、经治医生必须根据感染暴发病情及时留取病人相关标本送检。3、监控医师、监控护士积极配合医院感染管理办公室对环境、物 品、相关人员进行采样，查找感染源，进行相关调查，提供有关医院感 流行的可疑资料。 4、对可疑的感染源进行迅速隔离，并对周围环境进行正确地消 毒、隔离处理。 5、及时有效地对感染病人进行合理治疗，控制感染的扩散。 6、迅速组织专班，积极参与控制措施的制定并组织实施。 7、及时分析有关调查资料，对发生感染病例的科室分布、人群分 布和时间分布进行描述，分析流行暴发的原因，寻找可能的感染源、 感染途径和感染因素，迅速控制流行、暴发和扩散。 8、对有感染暴发趋势时，应逐级向上级卫生行政部门报告和疾 控中心报告，邀请有经验的专家共同控制流行暴发的蔓延。 9、确定为传染病和新发传染病的医院感染，按传染病防治法 的有关规定进行管理。消毒消毒药药械医院感染管理制度械医院感染管理制度