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1、2018/10/22,1,常用抗菌药物,北京世纪坛医院呼吸科 李静丽,2018/10/22,2,名称问题,抗生素（微生物） 抗菌素（细菌、真菌） 消炎药,2018/10/22,3,抗生素的应用,何时需要用？目的？ 用什么品种？要否联合用药？ 用多大量？ 怎么给药？(途径？次数？) 用多长时间（疗程）？ 何为续贯治疗？何时开始续贯？,细菌宿主 药物,2018/10/22,4,革兰阳性球菌 革兰阴性球菌 金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌 脑膜炎球菌，淋球菌 肺炎链球菌，溶血链球菌，草绿 卡他莫拉菌 链球菌，肠球菌 革兰阳性杆菌 革兰阴性杆菌 破伤风，产气荚膜，炭疽杆菌 大肠杆菌，克雷伯菌，变形杆菌 白
2、喉杆菌，李斯特菌 沙门氏菌，志贺氏菌，产气肠杆菌 其他棒杆菌 阴沟肠杆菌，枸橼酸菌，沙雷菌属不动杆菌，绿脓杆菌，嗜麦芽窄食单胞 菌，黄杆菌，军团菌,常见病原微生物,2018/10/22,5,厌氧菌 消化链球菌，消化球菌，拟杆菌（脆弱拟 杆菌），梭杆菌 真菌 念珠菌，隐球菌，曲霉菌，毛霉菌，卡氏 肺孢子菌 其他 衣原体，支原体,2018/10/22,6,积极明确病原菌,痰涂片、咽拭子涂片 痰培养+药敏 血培养（需氧、厌氧） 分泌物培养 体液、组织液培养,2018/10/22,7,痢疾杆菌,霍乱弧菌,伤寒杆菌,链球菌,2018/10/22,8,大肠杆菌,肺炎克雷白,军团菌,绿脓杆菌,支原体,SAR
3、S病毒,2018/10/22,9,药敏试验,MIC：在与微生物生长速率有关的特定时间间隔内(通常是1824小时)，能够抑制被测菌生长的最低药物浓度。 对倍稀释的优点： 操作容易 敏感株的MIC呈正态分布 区分异常(R)与敏感(S)的菌群,敏感性分类(NCCLS的定义),敏感（Susceptible） 用常规用量治疗有效 常规用药时达到的平均血药浓度超过细菌的MIC 5倍以上。 耐药（Resistance） 用常规用量治疗不能抑制细菌的生长 MIC高于药物在血、体液中可能达到的浓度,敏感性分类（2）,中介 (Intermediate) MIC接近血、体液中药物的浓度，治疗反应率低于敏感株 药物生
4、理浓集部位有效 (尿FQ) 加大用药剂量可能有效 缓冲区：防止操作的系统误差造成重大结果的判定错误,药敏试验的方法学,半定量纸片扩散法 (抑菌圈直径) MIC法： 稀释法(肉汤、琼脂) 自动化仪法 抗生素连续梯度法 (Etest ) 流式细胞仪,药敏试验方法的选择,纸片法有独特之处 选药灵活、便宜、易懂 MIC法：商品肉汤法 (自动化法) 可用于厌氧菌、苛氧菌 计算机管理 快速，但可能有错误（如诱导型菌） 新药的评价,药敏试验方法1（纸片扩散法,材料：浸有一定Abs的干燥的圆滤纸片 步骤：制备菌悬液涂平板贴纸片孵育卡尺测量抑菌圈直径判定R、I、S 优点：选药灵活、便宜、一个平皿可测多个药 缺点
5、：影响因素多 适用于快生长菌、部分苛养菌,2018/10/22,16,药敏试验方法2肉汤稀释法,4 8 16 32 64 128 256 ug/ml,混,混 清,抗生素倍比稀释，种菌105CFU/ml ， 孵育35， 16-20h，判读,药敏试验方法2肉汤稀释法,调节离子浓度的MH肉汤 宏量肉汤法（2ml, 13x100mm ）微量肉汤法 （ 0.1ml, 微量板） 自动化仪 优点：准确，可靠，可用于研究 缺点： 劳动强度大 细菌生长情况不可查,抑菌圈直径与MIC的关系,2018/10/22,20,抗微生物药物的作用机制,1.阻断细胞壁的合成 3. 损伤细胞浆膜影响通透性 如B内酰胺类、万古、
6、 如多粘菌素、两性霉素和制 杆菌肽 霉菌素5.阻断RNA 2阻断核糖体蛋白合成 DNA的合成 甲硝唑 4.影响叶酸代谢 如氨基糖苷类、四环 喹诺酮类、利福平 如磺胺类 素、红和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素,2018/10/22,21,一.内酰胺类抗菌药物,1、青霉素类2、头孢菌素类3、头霉素4、内酰胺酶抑制剂5、碳青霉烯类6、其他,2018/10/22,22,1. 青霉素类,口服:青霉素V, 氨苄西林，阿莫西林 注射:青霉素G: 剂量160-960万U/日,个别脑膜炎用量可1000万U/日,要分次给,每次MIC：内酰胺类，大环内酯类 浓度依赖型（AUC/MIC比率：氨基糖甙类，氟喹诺酮类 这些参
7、数可用于计算具有最佳药效的给药方案,Time MIC,Time MIC,抗生素浓度,MIC1,Time (100%),Time MIC = 血清中抗生素浓度高于MIC的时间段, 用% 表示,B-内酰胺类(青霉素头孢菌素安曲南碳青霉烯类) 克林霉素 大环内脂类红霉素克拉霉素 TMP/SMz,MIC2,30%,50%,Time MIC与动物感染模型的关系,0,20,40,60,80,100,0,20,40,60,80,100,Time MIC (%),青霉素,头孢菌素,Craig. Diagn Microbiol Infect Dis 1996; 25:213217,治疗4天后致死率,2018/1
8、0/22,34,小结： 内酰胺类抗菌药物注意事项,时间依赖性抗生素，小量多次给药，每日34次 主要副作用是过敏反应，用前必须做皮试 肝肾功能不全时要减量 应用期间避免饮酒,抗菌素血药浓度,MIC,时间,曲线下面积,另一类抗菌素：24hrAUC/MIC决定疗效,24-hr AUC/MIC,氟喹诺酮类氨基糖甙类,免疫正常的动物模型中氟喹诺酮类对肺炎链球菌的24 Hr AUC/MIC与致死率的关系,24-hr AUC/MIC,1,25,10,5,2.5,0,20,40,60,80,100,100,50,致死率,2018/10/22,37,小结：,浓度依赖型抗生素：大剂量，每天一次给药,2018/10
9、/22,38,二.喹诺酮类,老品种：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星。 用于泌尿系、肠道、腹腔，革兰阴性细菌下呼吸道感染。 不用于社区上、下呼吸道感染。 新品种：左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星。 用于肺炎球菌等革兰阳性菌感染：肺炎、中耳炎、鼻窦炎，还可用于尿路感染。 增加了对非典型致病菌(支原体、衣原体、军团菌）的活性 有抗结核杆菌的作用,2018/10/22,39,喹诺酮类使用的注意事项,1、避免用于18岁未成年人、孕妇、乳妇（影响软骨发育）。 2、避免用于癫痫等中枢神经病变的患者。 3、肾功能不全时减量使用(老年人需减量)正常剂量可导致抽搐、精神失常等严重不良反应 4、注意少数严重不良反应的发
10、生。肌腱断裂、室性心律失常、光毒性、白细胞减少,2018/10/22,40,三、大环内酯类,老的大环内酯类 新的大环内酯类红霉素 罗红霉素麦迪霉素 阿奇霉素（口服、注射剂）螺旋霉素 克拉霉素白霉素交沙霉素,2018/10/22,41,新大环内酯类的优点,1、半衰期长，减少了给药次数（1-2次/日） 2、胃肠道反应少 3、对肝功能影响小 4、抗菌谱广，除抗G+菌外对流感嗜血杆菌有效，对非典型致病菌效好，对幽门螺杆菌有效,2018/10/22,42,大环内酯类药物新作用,免疫调节作用：治疗呼吸道慢性炎症，鼻窦炎，弥漫性泛细支气管炎 破坏细菌生物被膜：联合治疗绿脓杆菌感染 克拉霉素用于联合治疗幽门螺杆菌 抗纤维化作用？,2018/10/22,43,四、磺胺类,复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP) 磺胺嘧啶（SD) 适应症：泌尿系、呼吸道感染，伤寒 副作用： 皮肤过敏：固定红斑 肾损害：老年、肾功能减退者注意，多饮水 肝损害，造血系统损害,2018/10/22,44,磺胺类药物新用途,广谱抗生素，用于上下呼吸道感染 治疗卡氏肺孢子虫肺炎（ PCP） 嗜麦芽窄食单胞菌感染,2018/10/22,45,五、四环素类,老品种: 新品种:盐酸米诺环素（美满） 四环素 多西环素 土霉素 强力霉素 适应症：支原体、衣原体、立克次体（斑疹伤寒）、布氏杆菌病 不良反应多，8岁以下儿童、孕妇、哺乳期禁用,
