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1、血管迷走性晕厥,河南省胸科医院心内科 王枫岭,河南省胸科医院,一、 晕厥的一般概念,河南省胸科医院,晕厥?,各种原因导致的突然、短暂的意识丧失和身体失控，既而又自行恢复的一组临床表现。-突然脑灌注不足与猝死的不同-“醒过来”,河南省胸科医院,晕厥四大特点,自发的意识丧失 快速性 有先兆 自限性、完全恢复，无神经定位体征。（与猝死的差别）,河南省胸科医院,晕厥的流行病学,1 National Disease and Therapeutic Index on Syncope and Collapse, ICD-9-CM 780.2, IMS America, 1997 2 Blanc J-J, L
2、her C, Touiza A, et al. Eur Heart J, 2002; 23: 815-820. 3 Day SC, et al, AM J of Med 1982 4 Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine 1990;69:160-175,65 years n=607,65 years n=684,13%,43%,3%,17%,24%,30%,23%,10%,18%,19%,心源性 血管迷走性 中枢神经系统 未明原因的 其他,对心脏科医生的重要性,！,！,河南省胸科医院,神经介导性晕
3、厥,CSS,VVS,类型: -心脏抑制型 - 混合型,类型: -血管抑制型,类型: -心脏抑制型 - 混合型,80%,20%,25%,75%,起搏治疗,60%,40%,二、 血管迷走性晕厥 Vaso-vagal Syncope,Benditt DG, Lurie KG, Adler SW, et al. Pathophysiology of vasovagal syncope. In: Neurally mediated syncope: Pathophysiology, investigations and treatment. Blanc JJ, Benditt D, Sutton R.
4、Bakken Research Center Series, v. 10. Armonk, NY: Futura, 1996,sympathetic (+) Parasympathetic (+),Sympathetic(+) Parasympathetic (+),opposition,河南省胸科医院,正常心血管神经反射 平卧改为直立 腹部和下肢积血300-800ml回心血量减少 中心静脉压、每搏输出量及动脉血压下降激活压力感受器（颈动脉窦和主动脉弓及心、肺） 冲动传入至脑干 交感神经张力升高心率增快10-15次分舒张压升高5-10mmHg收缩压无改变或轻度下降,河南省胸科医院,多种因素触发
5、 : 情绪紧张、悲伤、饥饿、疲劳、长时间站立、静脉穿刺、热、输血、术后 心血管神经反射失调,河南省胸科医院,VVS的发病机理- 贝雅反射（BezoldJarisch reflex)（VVS）平卧改为直立时过多的静脉血淤积于下肢使回心血量较正常人明显减少交感神经过度兴奋心室强烈收缩，造成空排效应激活心室后下区的机械感受器使分布该区的C类无髓鞘神经纤维（C-纤维）兴奋传递冲动至脑干“矛盾性”的引起交感神经活性减低迷走神经活性增强,河南省胸科医院,其他因素1 脑血管自身调节功能障碍 2 血容量减少 3 神经体液因素 ：5-羟色胺 一氧化氮、内皮素、-内啡肽、血管加压素、前列环素、腺苷、类鸦片及抗利尿
6、激素等 4 心理应激（诱因） 5 呼吸机制,河南省胸科医院,三、 VVS的临床表现,河南省胸科医院,前驱期-先兆疲劳、头晕、打哈欠、恶心、冷汗、面色苍白、全身无力。,河南省胸科医院,晕 厥-意识丧失，2030s。 近似晕厥-苍白、出汗、胸闷、过度换气、听力减退、反应迟钝、继之黑矇。但无意识丧失。,发作期,河南省胸科医院,恢复期心慌、胸闷、胸痛、气短，头晕、头痛、肌肉震颤、恶心、多汗、恐惧感、二便失禁等。晕厥通常不会产生逆行性遗忘，定向力和正确行为常迅速恢复。,河南省胸科医院,拔管反射,介入手术后拔除股动脉处鞘管局部血管加压止血血管迷走反射近似晕厥者多保证充足的血容量,河南省胸科医院,异丙肾验收
7、消融效果,快速性心律失常射频消融后验收 GS 500ml+异丙肾mg，IVgtt. 心脏强烈收缩排空效应。 近似晕厥者居多。,河南省胸科医院,精神刺激-大喜、大悲 -晕血、晕场 -晕车、晕船 -晕针、疼痛等,突发强烈的精神刺激打破交感副交感平衡,河南省胸科医院,环境刺激-晕塘、晕岗等,高温、高热、长久站立血管过度舒张造成神经体液的强烈反馈打破交感副交感平衡,河南省胸科医院,四、 VVS的诊断与排除,河南省胸科医院,晕厥过程描述 本人及目击者 发作方式 发作持续时间 姿势 伴随症状 后果,病史问什么？ 12-导 ECG,正常与否? AMI 严重心动过缓及长间隙 AV 及束支阻滞 心动过速(SVT
8、, VT) WPW, LQT,河南省胸科医院,客观检查 心电图、胸片、Holter、心脏彩超、运动平板、脑电图、脑CT、颈动脉B超、植入性心电记录器、冠脉造影、倾斜试验。,河南省胸科医院,直立倾斜试验,1 方法 2 阳性标准 3 影响因素 4 反应分型 敏感性和特异性 适应症和禁忌症,河南省胸科医院,项 目 技术条件试 验 室 安静、光线暗淡、温度适宜 倾 斜 床 带有支撑脚踏板升降平稳迅速 倾斜角度 60-800，700最常用 倾斜时间 30-45min(无药物基础试验) 药物刺激时间以药物而定 监护人员 护士或技师(熟悉技术规则和心血管基础)医生可在场或立刻到场,河南省胸科医院,项 目 技
9、术条件患 者 停用任何心血管活性药物五个半衰期 试验前一天夜间禁食或试验前数小时禁食消化道外补液随访性试验应在当天的同一时刻 记 录 同步连续记录心电图至少三个导联用创伤最小的办法连续记录血压变化 激发药物 异丙肾上腺素（最常用）硝酸甘油,河南省胸科医院,基础倾斜试验药物激发试验,河南省胸科医院,阳性标准,出现晕厥 或接近晕厥同时伴有以下条件 1、SBP80mmHg，和或DBP50mmHg，或平均动脉压下降25%。 2、HR 3000 ms or CSNRT 600 ms HV interval 100 ms 心房起搏诱发结下阻滞,可疑,阴性,确诊,SHD/ECG,Holter,确诊,未确诊,
10、无SHD/ECG,反复,一次,反复,一次,loop,EPS,确诊,HUT loop 心理,心理 VVS,VVS ECG明确,确诊/不明,晕厥 病史+体检+心电图,确诊/不明,晕厥的鉴别诊断,体位性,心律失常,心肺器质病变,*,1 血管迷走神 经性 颈动脉窦反射异常 咳嗽 排尿后,2 药物诱发 肾衰,3 缓慢性 病窦 房室传导 快速性 室速 室上速 长QT间期综合征,4 主动脉狭窄 肥厚梗阻性心肌病 肺动脉高压,5,脑血管病变,神经介导,不明原因 = 18%,56%,2%,20%,3%,1%,Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921-1928,脑血管窃流综合征 一
11、过性脑缺血 .脑缺血 癫痫,河南省胸科医院,资料,分析,确诊,排除,五、VVS的治疗,河南省胸科医院,1 健康教育 2 非药物治疗：盐和液体直立训练 3 药物治疗 4 人工心脏起博,河南省胸科医院,Tilt-Training: Clinical Outcomes,42 HUT positive (2113 min) VVS patients Home training: two 30 minute sessions daily Outcomes41/42 pts -45 min asymptomatic HUT Clinical follow-up: 15.17.8 mos 36 pts syncope free 4 pts: presyncope 1 pt: syncope recurrences,Reybrouck et al. PACE 2000; 23:493-8,效果很好,河南省胸科医院,
