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1、心脏病介入治疗 现状,沧州市人民医院心内一科 代振涛（河间留古寺镇塚耳村）胡亚力 河北省心电生理和起搏分会青年委员 电话：13832761763，微信号：13832761763，QQ：55327245,什么是心脏病介入治疗 ?,通过经皮导管技 术进行心脏病的诊断治疗 微创 快捷,我国介入心脏病学迅速发展,近20年来得到了迅速发展和普及，特别是在过去的10多年里发展速度空前，不仅数量有极大发展，而且质量也有相当提高 。 目前已成为与药物治疗和外科手术并驾齐驱的治疗手段，被誉为20世纪医学发展最重要的贡献之一,涉及的亚领域,冠心病介入治疗 心律失常的介入治疗 心脏瓣膜疾病的介入治疗 先天性心脏病的
2、介入治疗 周围血管疾病的介入治疗,冠心病 介入治疗,冠心病,冠状动脉粥样硬化性心脏病即冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病.,近年来，冠心病在中国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势，是中国居民死因构成中上升最快的疾病，已成为威胁中国公众健康的重要疾病。中国每年死于冠心病的人数估计超过万。,冠心病介入性治疗 是指通过心导管解除或缓解冠状动脉狭窄，开通闭塞冠状动脉的一种介入技术，是治疗冠心病的最主要手段之一 。包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形术等。 是心肌血流重建术中创伤性最小
3、的一种,PTCA 介入治疗的第一个里程碑,世界上首例经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）在1977年完成。 使急性心肌梗死的死亡率由10%（静脉溶栓）降至5% 存在的问题术中部分患者出现夹层撕裂，甚至急性血管闭塞术后血管再狭窄：靶血管再狭窄的发生率达30%40%,裸金属支架,将以不锈钢或合金材料刻制或绕制成管状而其管壁呈网状带有间隙的支架(裸支架)，置入冠状动脉内已经或未经PTCA 扩张的狭窄节段支撑血管壁，维持血流畅通，弥补PTCA 的不足，特别是减少术后再狭窄发生率。,裸金属支架 介入治疗的第二个里程碑,1987年Sigwart首先将冠状动脉支架置入术应用于临床 可减少PTCA 后的血管壁弹
4、性回缩，并封闭PTCA 时可能产生的夹层，大大降低了急性再闭塞的发生率，减少了对外科搭桥手术的需求 减少了再狭窄，可使术后残余狭窄程度降低到20% 以下,再狭窄的处理,球囊扩张 支架植入：药物洗脱支架（DES) 切割球囊 旋磨术 血管内放射治疗 CABG,药物洗脱支架,药物洗脱支架又称为药物涂层支架，是在金属支架表面涂上了不同的药膜，此种支架植入后，平滑肌细胞的增生被抑制，使再狭窄率进一步降低,药物洗脱支架 介入治疗的第三个里程碑,预防介入治疗后再狭窄效果显著靶血管再狭窄的发生率降至了5%左右,第三个里程碑，期待中,生物可降解支架,旋磨及旋切术,旋切术（DCA),应用于某些特定病变，不能 降低
5、再狭窄的发生率。,旋切：偏心性病变，溃疡性病变和形成内膜悬漂物的内膜撕裂等是良好的适应证。 旋磨：钙化的病灶，开口处病灶，球囊难以扩开的病灶和长段血管病变。,冠心病介入治疗的基本机制,血管塑形：球囊成形术及支架等，使斑块或血栓变形、挤碎、撕裂，冠脉管腔的形态发生改变。 去除斑块：旋切及旋磨等，去除造成阻塞的斑块或血栓，达到使管腔扩大的目的。,球囊成形术,机制：斑块压缩；斑块破裂；偏心病变无病变血管壁扩张；病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的轻微压缩；斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离,支架植入术,1986年Sigwart首次应用于临床，目前已取代单纯PTCA成为PCI首选,冠心病外科治疗,发展趋势,种类增多
6、经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）冠状动脉内支架术冠状动脉内膜旋切术冠状动脉激光成形术激光心肌血管重建术等技术从简单到复杂 冠脉慢性完全闭塞病变（CTO）、分叉病变、左主干病变的介入治疗，急性心肌梗死（AMI）的干细胞治疗、CABG术后桥血管狭窄的介入治疗 。,急性心肌梗死的PTCA,直接或原发PTCA 补救性PTCA 延迟PTCA,直接或原发PCI,不行溶栓治疗直接PCI，其成功率可达88%-95%。 与溶栓相比： PTCA再通率高、残余狭窄轻、 左室EF较高，更明显地降低病死率， 减少再梗发生率，减少出血并发症 。,2009年7月卫生部STEMI临床路径,直接PCI（以下为优先选择指征）：
7、具备急诊PCI的条件，发病3小时的患者； 高危患者。如并发心源性休克，但AMI3小时的患者； 有溶栓禁忌证者； 高度疑诊为STEMI者。急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）90分钟。,张某,男.49岁,前壁心梗30分来诊,溶栓不通,于溶栓2小时行补救性PTCA+LAD STENT.(131844),患者，男，59岁，恶化劳力型 心绞痛2年，加重1月。,患者，男，47岁，3小时前 急性下壁、右室心肌梗塞， 行急性心肌梗塞直接 PTCA+支架置入术。,心律失常 的介入治疗,定义,正常心律起源于窦房结。心律失常指心律起源部位、频率、节律以及激动传导等任一项异
8、常。,心律失常的介入性治疗,射频消融术 起搏器。 埋藏式心脏复律除颤器（ICD）,经导管射频消融术,目前已成为多种快速型心律失常的首选治疗方法 经外周血管将心导管插入心腔 通过对心腔内多个部位进行标测及进行一系列心内程序电刺激（通称电生理检查）确定心动过速的起源部位或关键部位（如慢传导区或房室旁道） 然后通过射频电流对这些部位进行消融,射频电能,射频电能是一种低电压高频(30kHz1. 5MHz) 电能。射频消融仪通过导管头端的电极释放射频电能，在导管头端与局部，心肌内膜之间电能转化为热能，达到一定温度(4690C) 后，使特定的局部心肌细胞脱水、变性、坏死(损伤直径78mm. 深度35mm)
9、. 自律性和传导性能均发生改变，从而使心律失常得以根治。,自1989 年导管射频消融技术正式应用于人体; 1991 年引人我国，并迅速普及至全国，迄今数以万计的快速性心律失常患者由此得以根治，病例数很快接近并超过欧美发达国家，极大地推动了我国医疗事业的进步，成为我国引进新技术并与国际接轨的范例。,经导管介入治疗的心律失常类型,房室折返性心动过速 房室结双径路引发的房室结折返性心动过速 心房扑动 房性心动过速 特发性室性心动过速(室速)和束支折返性室速 心房颤动,起搏器,起搏器,心脏起搏器是一种医用电子仪器，它通过发放一定形式的电脉冲.剌激心脏，使之激动和收缩.即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以
10、治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。 心脏起搏技术是心律失常介入性治疗的重要方法之一，并可用于临床心脏电生理研究及射频消融治疗。 起搏治疗通过不同的起搏方式纠正心率和心律的异常，以及左右心室的协调收缩，提高患者的生存质量，减少病死率。,目前全世界己有约几百万人接受了起搏治疗。近几年我国每年约有1 万余名患者植入了人工心脏起搏器，且植入起搏器的种类由原来以植入单腔VVl 起搏器为主而逐渐向生理性起搏过渡,应用范围,起搏器治疗的应用探索从单纯治疗缓慢性心律失常扩展到多种疾病的治疗，如预防心房颤动，预防和治疗长QT 间期综合征的恶性室性心律失常。除此，起搏器还用于辅助治疗肥厚梗阻型心肌病、扩张型
11、心肌病、顽固性心力衰竭和神经介导性晕厥及呼吸暂停综合症。,埋藏式心脏复律除颤器（ICD）,ICD是人类控制和征服猝死艰难曲折道路上的一座丰碑,功能却日益强大，同时具备抗心动过缓起搏、抗心动过速起搏(ATP)和低能电转复以及高能电除颤多种功能。 大量临床试验均证明了lCD 可有效降低猝死高危患者的病死率。与常用的抗心律失常药物比较可明显降低总病死率,ICD的治疗功能,1-6次低能电复律,1-2次低能电复律,室 速,症状明显,症状不明显,3-6次ATP,1-2次ATP,高能能量电击,高能能量电击,ICD分层治疗方案,心脏性猝死,心脏性猝死是指急性症状发作后1 小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由
12、心脏原因引起的自然死亡。无论是否有心脏病，死亡的时间和形式未能预料 心脏性猝死主要为致命性心律失常所致,近年的研究巳证明，埋藏式心脏复律除颤器能改善一些有高度猝死危险患者的顶后。 伴无症状性非持续性室速的心肌梗死患者 非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致心脏骤停的存活者 持续性室速及明确为快速心律失常引起的晕厥患者对以上人群，ICD较其他方法能更好的预防心脏性猝死的发生。,ICD在心脏性猝死一级预防中的应用逐步扩大,对象 心肌梗死伴心功能不全 心力衰竭 遗传性心律失常 其他猝死高危者,心脏瓣膜疾病的介入治疗,心脏瓣膜病,是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因
13、引起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、腊索或乳头肌)的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及(或关闭不全。心室和主、肺功脉根部严重扩张也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全,心脏瓣膜疾病的介入治疗,经皮穿刺瓣膜球囊成形术在我国已问世10多年，成功地治疗了为数众多的瓣膜狭窄患者。 经皮穿刺二尖瓣球囊成形术是目前在我国开展例数最多、经验最为丰富 。大量的研究表明，具有效果可靠、创伤小、并发症率低等优点，完全可以替代二尖瓣的闭式分离术。,先天性心脏病的介入治疗,先天性心脏病(先心病),先天性心脏病属于先天性发育畸形.心脏或大血管存在解剖学的缺损或狭窄 先心病发病率约1 ,估计我国每年新增先心病患儿达
14、15 万左右,是小儿最常见的心脏病。 外科手术是传统的治疗方法,已有较丰富的经验和良好治疗效果,但外科手术需开胸和体外循环,对机体损伤较大,有一定手术并发症且留有疤痕。 近10年来，先心病的治疗方式正在发生重大转变，介入治疗在一定范围内取代了手术治疗,先心病介入治疗,技术类型1. 封堵术类：利用各种栓子堵闭不应有的缺损 2. 扩张术类：用球囊扩张的方法解除血管及瓣膜的狭窄,封堵术,包括动脉导管未闭封堵术 房间隔缺损封堵术 室间隔缺损封堵术 冠状动脉瘘封堵术 复杂发绀型先天性心脏病侧支循环封堵术等。,Amplatzer 堵闭器,DAO造影无分流,建立钢丝轨道,释放堵闭器 术后造影,扩张术,包括球
15、囊房间隔造口术 瓣膜成形术(球囊肺动脉瓣成形术、球囊主动脉瓣成形术) 血管成形术(主动脉缩窄血管成形术、肺动脉分支狭窄血管成形术) 等,主A缩窄球囊扩张术,先天性心脏病的介入治疗展望,目前动脉导管未闭、房间隔缺损 、室间隔缺损等介入治疗已逐渐取代外科手术成为治疗的主流 对于复杂或重症先心病,介入和外科手术镶嵌治疗也逐渐成为趋势 来越多的先天性心脏病患者接受介入治疗,周围血管疾病的介入治疗,周围血管疾病的介入治疗,周围动脉的粥样硬化病变的介入治疗 主动脉瘤的介入治疗 肾动脉狭窄的介入治疗,永久性腔静脉滤器,辉煌成绩,在过去的20余年里，我国心脏病的介入性治疗取得了辉煌成绩。1. 每年冠心病介入性治疗、心律失常的经导管射频消融治疗和起搏器置入术、心脏瓣膜病的球囊成形术以及先天性心脏病的介入治疗总量快速增长。2. 培养了一大批中青年介入心脏病学专业的技术骨干。3.完成了介入准入制度。,谢谢,
