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1、武汉市建设工程安全施工措施登记表武汉市建设工程安全施工措施登记表（施工现场开工条件踏勘申请表）（施工现场开工条件踏勘申请表）工程报建号：工程报建号： 工程报监号：工程报监号：工程名称工程名称工程地址工程地址建设单位建设单位项目负责人项目负责人联系电话联系电话监理单位监理单位项目总监项目总监联系电话联系电话施工单位施工单位项目经理项目经理联系电话联系电话工程类别工程类别1 1、住住宅宅； 2 2、公公共共建建筑筑（商商店店、展展览览馆馆、宾宾馆馆、酒酒店店、体体育育场场馆馆、车车站站、港港口口、机机场场大大厅厅、剧剧院院、办办公公场场所所、医医院院、学学校校、幼幼儿儿园园、） ；3 3、工工业业
2、建建筑筑； 4 4、市市政政工工程程（道道排排、桥桥梁梁、隧隧道道、地地铁铁）；5 5、其其他他；总层次总层次地上层次地上层次地下层次地下层次建筑建筑面积面积结构结构形式形式（预）（预）开工日期开工日期（预）（预）竣工日期竣工日期投资投资金额金额预付安全预付安全措施费措施费安全管理信息安全管理信息安全生产安全生产许可证编号许可证编号管理人员管理人员证件类型证件类型身份证身份证 军官证军官证 护照护照 台湾居民身份证台湾居民身份证 警官证警官证 香港永久性居民身份证香港永久性居民身份证 其他其他主要负责人主要负责人证件号证件号安全考核合格证书编号安全考核合格证书编号项目负责人项目负责人证件号证件
3、号安全考核合格证书编号安全考核合格证书编号安安 全全 员员证件号证件号安全考核合格证书编号安全考核合格证书编号工程安全监督机构（盖章）：工程安全监督机构（盖章）：联系人：联系人： 联系电话：联系电话：年年 月月 日日1：施工单位（总、分包）安全生产许可证（副本） ；安全生产许可证副本2：建设、监理和施工单位的安全文明施工保证措施；施工保证措施说明：说明：1 1、 “ “建设、监理和施工单位的安全文明施工保证措施建设、监理和施工单位的安全文明施工保证措施” ”应包含：应包含：施工现场防治大气、施工现场防治大气、水土、噪声污染措施，及卫生保洁、便民服务、关爱农民工等措施；水土、噪声污染措施，及卫生
4、保洁、便民服务、关爱农民工等措施；施工现场总平面布施工现场总平面布置图和临时设施规划方案及已搭建的情况、施工现场起重机械设备清单；置图和临时设施规划方案及已搭建的情况、施工现场起重机械设备清单；危险性较大的危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施；施工现场安全防护设施搭设（设置）计划；分部分项工程清单和安全管理措施；施工现场安全防护设施搭设（设置）计划；安全防安全防护、文明施工措施费用支付计划；护、文明施工措施费用支付计划；安全文明施工组织机构人员名单；安全文明施工组织机构人员名单；施工组织设计；施工组织设计；重大事故、环境影响与突发事件应急救援预案等内容；重大事故、环境影响与突发事件应急救
5、援预案等内容；2 2、工程项目需要拆迁的，建设单位应提供、工程项目需要拆迁的，建设单位应提供房屋拆迁许可证房屋拆迁许可证 （核对原件）（核对原件） ，施工单，施工单位应提供满足施工要求的拆迁进度证明；位应提供满足施工要求的拆迁进度证明；3 3、涉及占道和交通组织调整的，建设单位应提供相关部门的批准文件（核对原件）、涉及占道和交通组织调整的，建设单位应提供相关部门的批准文件（核对原件） ；4 4、 武汉市建设工程安全施工措施登记表武汉市建设工程安全施工措施登记表 、施工现场起重机械设备清单、安全管理、施工现场起重机械设备清单、安全管理组织机构人员名单、建设工程项目安全施工措施自查表、承诺书，可以
6、在网上下载打印。组织机构人员名单、建设工程项目安全施工措施自查表、承诺书，可以在网上下载打印。5 5、网址：（、网址：（http:/http:/ 办事指南办事指南房屋建筑和市政基础设施房屋建筑和市政基础设施工程安全措施登记程序）工程安全措施登记程序）3：建设工程项目安全施工措施自查表；建设工程项目安全施工措施自查表建设工程项目安全施工措施自查表工程名称工程地址地上 工程造价建筑面积工程（结构）类型层次地下工程概况计划开工日期计划竣工日期建设单位项目负责人电话监理单位项目总监电话施工单位项目经理电话类别措施审查资料内容自查情况工程项目施工过程中的安全分析报告设计单位对安全施工提出的要求和建议本工
7、程危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划及拨付证 明建设单位资料向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、 供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确 认的证明资质证书总监理工程师资格证书及委任书本工程危险性较大的分部分项工程安全管理制度监理单位对本工程施工组织设计中的安全生产技术措施及专项施工 方案，经由总监理工程师审查签字后的审批单监理单位资料安全生产监理规划及实施细则资质证书及 安全生产许可证各部门及人员安全生产责任制安全管理组织机构网络图项目经理、安全管理人员配备情况及资格证书、安全考核培训证特种作业
8、人员名单及证件本工程危险性较大的分部分项工程安全管理制度结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度安全生产教育培训制度；安全奖罚制度安全生产检查及隐患整改制度；安全技术交底制度安全生产事故报告、调查及处理制度施工组织设计和专项安全技术方案审批制度特种设备安全管理规定；设置安全警示标志的管理规定施 工 单 位 资 料安全生产责任制度和安全生产保证体系消防安全管理规定桩基施工基坑支护及土方开挖临时用电塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、 使用、拆除模板支撑脚手架起重吊装工程建筑幕墙的安装施工预应力结构张拉
9、施工隧道工程施工桥梁工程施工（含架桥）特种设备施工网架和索膜结构施工6m 以上的边坡施工大江、大河的导流、截流施工港口工程、航道工程危险性较大的分部分项工程专项施工方案采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经 行政许可，尚无技术标准的施工开挖深度超过 5m（含）或周边地质环境复查的深基坑工程高大模板工程非常规或超重、超高的起重吊装工程附着式整体和分片提升脚手架及滑模搭设高度 50m 及以上的落地脚手架；架体高度 20m 及以上的悬挑脚手架施工高度 50m 及以上的建筑幕墙安装工程大江、大河中深水作业的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程多台塔式起重机交叉作业的邻近的构筑物
10、在工作半径内的外输电线路达不到安全距离的施 工 单 位 资 料需 组 织 专 家 论 证 的 专 项 施 工 方 案建筑起重机械城市主要通道在工作半径范围内通过的施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况现 场 自 查安 全 防 护施工现场安全防护情况建设单位意见： （盖章）项目负责人： 年 月 日总监理工程师意见： （盖章）总 监： 年 月 日施工单位意见： （盖章）项目经理： 年 月 日 注：注： 1 1、该表由建设、监理、施工单位对本工程开工前安全施工措施资料及现场部分自行审、该表由建设、监理、施工单位对本工程开工前安全施工措施资料及现场部分自行审 查检查后据实填写。填报内容应满足施
11、工进度要求，对本工程未涉及的内容，做缺项处理。查检查后据实填写。填报内容应满足施工进度要求，对本工程未涉及的内容，做缺项处理。2 2、参建各方应当签署明确自查意见并盖章。、参建各方应当签署明确自查意见并盖章。 3 3、参建单位对本表内资料和现场审查检查结果负责。、参建单位对本表内资料和现场审查检查结果负责。 4 4、办理建设工程项目安全施工措施审查手续时，应将本表提交至办事窗口。、办理建设工程项目安全施工措施审查手续时，应将本表提交至办事窗口。 5 5、该表一式五份，安全监督机构、安全监督检查部门、建设、监理、施工单位各留存、该表一式五份，安全监督机构、安全监督检查部门、建设、监理、施工单位各
12、留存 一份。一份。4：监理规划；监理规划5：监理单位对施工现场已基本具备开工条件的证明。工程开工报告建设单位安全生产承诺书工程名称：工程名称： 本人承诺在工程建设过程中，对工程项目安全承担全面责任。在工程建设过程中认真履行下列职责： 1、严格遵守相关法律法规，履行安全生产管理职责，落实安全生产主体责任，执行技术标准、规范，确保工程项目安全生产。2、按规定向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料，并保证资料的真实、准确、完整。 3、不对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程
13、安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不压缩合同约定的工期。4、按照相关规定在编制工程概算时确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用，将该项费用作为不可竞争费用，并向施工单位拨付到位 。5、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。 6、在申请领取施工许可证时，按规定提供建设工程有关安全施工措施的资料。7、项目施工过程中，做好安全安全隐患排查和治理工作，落实隐患整改；按规定向监督机构报告隐患整改完成情况。8、督促勘察、设计、监理、施工等单位落实安全管理责任。对未实行监理的工程，组织建设单位相关人员履行监理单位职责
14、。9、工程项目因故中止施工的，向监督机构申请办理中止施工安全监督手续，并负责中止施工期间的安全保障。需恢复施工时，向监督机构申请办理恢复施工安全监督手续，10、在工程项目完工办理竣工验收前，当向监督机构申请办理终止施工安全监督手续，并提交有关资料。11、法律法规及标准规范规定的其他安全生产责任。12、不以任何形式，干扰安全监督机构和工作人员的正常安全监督抽查和行政执法活动。本承诺书一式三份，一份在办理安全监督手续时提交安全监督机构，一份在建设工程竣工验收合格后与档案资料一并交城建档案管理部门存档，一份建设单位留存。单位名称单位名称法定代表人法定代表人 （签名）（签名）项目负责人项目负责人 （签
15、名）（签名）身份证号码身份证号码建设单位（公章公章）：年 月 日监理单位安全生产承诺书工程名称：工程名称：本人承诺在工程建设过程中对工程施工安全承担监理责任。在该工程建设过程中认真履行下列职责： 1、应依照国家法律法规和规章制度，履行安全生产管理职责，落实安全生产主体责任，执行技术标准、规范，确保施工现场安全生产。2、审查施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。3、在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，要求施工单位整改；情况严重的，要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，及时向有关主管部门报告。组织被责令限期或停工整改项目的隐患整改完成情况验收。4、按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。5、采取旁站、巡视和平行检验等形式，对工程的建设过程进行监理，并确保验收及资料记录的及时、真实、准确。(对危险性较大的分部分项工程进行巡视监督，对超一定规模的危险性较大分部分项工程进行旁站监督。)6、对应检测的材料和构配件进行取样见证。7、配合工程施工安全事故的调查和处理。8、法律法规及标准规范规定的其他质量责任。9、不以任何形式，干扰安全监督机构和工作人员的正常安全监督抽查和行政执法活动。本承诺书一式四份，一份在办理安全监督手续时提
