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1、慢性阻塞性肺部疾病,病例,床号：239床 姓名：张品 性别：女 年龄：70岁 主诉：反复咳嗽，咳痰，气短10+年，再发加重1月。 诊断：1 慢性阻塞性肺部疾病 急性加重期2 原发性高血压3级 级高危组3 冠心病,现病史,1 10+年来反复于受凉后咳嗽咳痰，咳白色泡沫痰，以冬春季节好发，每年发作大于3个月，并出现活动后胸闷、气短，伴劳动耐力下降，无腹痛及双下肢水肿。于外院抗感染、止咳化痰等治疗（具体不详）后症状可缓解。月前患者受凉后出现鼻塞、流清涕，后出现咳嗽、咳白色泡沫痰，量较少，不易咳出，伴活动后喘累、气短及呼吸困难，于院外口服头孢类药物（具体不详）治疗后症状缓解不明显。门诊以“慢性阻塞性肺
2、部疾病？”收入急诊病房。,既往史,有高血压病史40+年，最高血压达180/100mmHg,长期规律口服”依那普利,比索洛尔”等降压药物治疗,自诉血压控制尚可.发现”心房纤颤”6年.明确诊断”冠心病”1年,自服”银丹心脑通软胶囊”治疗.,体格检查,体温36.4,脉搏78次/分,呼吸21次/分,血压160/90mmHg,步入病房,急性病容,神志清楚,双瞳正圆等大,直径约3.0mm,光反射灵敏.桶状胸,双肺呼吸音低,双肺可闻及少许细湿性啰音及散在哮鸣音.心率78次/分.律不齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音.,辅助检查,胸部CT:1)双肺上叶炎症2)心脏增大 腹部B超:双肾结石 心电图:1)房颤
3、2)T波改变3)电轴左偏 血RT:WBC4.7*109/Ln76.7%,治疗,1 吸氧 2抗感染：头孢噻肟2g ivgtt Bid联合阿奇霉素0.5g ivgtt qd加强抗感染。 3 解痉平喘，止咳化痰，促进痰液排出：糜蛋白酶4000IU+NS5ml bid 雾化吸入,氨溴索针30mg qd ivgtt; 4.控制血压:依那普利5mg bid po,护理诊断,1.气体交换受损 与气道阻塞通气不足有关 2.清理呼吸道无效 与痰液粘稠咳嗽无力有关 3.活动无耐力 与心脏功能减退有关 4.有窒息的危险 5.有皮肤完整性受损的可能 6.知识缺乏,护理措施,1.吸氧 一般低流量吸氧 流量1-2L/分 2.休息 取半卧位 指导绝对卧床休息,床上解大小便,协助患者翻身 3.环境 保持合适温湿度,注意保暖 4.保持呼吸道通畅,指导有效咳嗽的方法,协助病人拍背 5.指导病人少量多次饮水,饮水量在600ml/日 6.病情观察 密切观察咳嗽咳痰的情况,包括痰的量,性状,有无发绀和呼吸困难 7.向患者指导其低脂低盐饮食,进食高热量,高蛋白,高维生素易消化的食物,少量多餐,健康教育,1.向患者讲解有关疾病的防治知识,树立信心,提高日常生活质量 2.指导有效排痰 保持呼吸道通畅 3.加强营养,提高机体抵抗力 4.避免受凉,过度劳累,谢谢,签名：,
