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1、原发性痛风和高尿酸血症的 认识误区及对策,皖南医学院第二附属医院内分泌科陶少平,高尿酸血症及痛风分类,原 发 性,继 发 性,分子代谢缺陷,生成过多,排泄减少,10%,90%,嘌呤生成增多,核酸转换增加,肾脏排泄减少,内容,痛风的历史回顾 痛风的临床特点 痛风发病机制的现代认识 痛风的认识误区,痛风的历史回顾,痛风病是人类最古老的代谢性疾病之一 ，早在公元前五世纪医学文献中就有关于痛风的记载。多见于社会上层人士如达官贵人、才子佳人，因此又称之为 “ 富贵病”。,由于病因和发病机制不清，直到13世纪人们对痛风仍然束手无策，甚至认为痛风是由于魔鬼啃咬脚趾所致。,痛风的历史回顾,公元1679年，荷兰
2、著名生物学家列文霍克(Leeuwenhoek)用显微镜观察痛风患者关节腔积液时，发现了大量针样的结晶体，后来科学家证实为尿酸钠结晶。,痛风的历史回顾,1899年德国的Freudweiler在试验中发现，如果将尿酸钠结晶注入动物关节腔内，将引起急性关节炎。 1961年McCarty&Hollander应用偏光显微镜观察痛风石时发现，痛风石的主要成分为尿酸钠结晶。 上述发现证实了尿酸钠结晶是导致痛风性关节炎的元凶，从此对痛风与尿酸的关系有了更进一步的认识。,痛风的历史回顾,急性痛风性关节炎的临床特点年龄：首发常在40岁左右 部位：60-70%首发于拇指跖关节 反复发作累及多关节 大关节受累导致关节
3、积液 常发生于夜间或清晨 性质：疼痛剧烈，拒摸 皮肤发红、发亮，并可导致脱屑、瘙痒。,慢性痛风性关节炎,痛风间歇期,痛风发作可自行缓解进入间歇期 无明显症状，仅为血尿酸水平增高 如不及时控制血尿酸 (5-6mg/dl)， 则随时间推移，痛风发作愈加频繁，持续更久，症状更重。,痛风发病机制的现代认识,痛风的发病机制,痛风关节炎的急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致，是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应 血尿酸突然，尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐。 血尿酸突然，痛风石表面溶解，并释放出不溶性针状结晶。 尿酸盐晶体的形成和在关节腔内的沉积是痛风发病的始动因素。,痛风的发病机制,NALP3 介导了尿酸盐
4、晶体诱导的IL-1的大量生成,IL-1介导了炎症级联反应,痛风性关节炎发病机制,尿酸盐晶体在关节沉积,激活NALP3炎症复合体,激活caspase-1,IL-1增加,IL-8,IL-4,IL-6等炎症因子释放,痛风性关节炎发作,认识误区之一,1.高尿酸血症患者必然得痛风2.血尿酸水平正常不会得痛风,血尿酸420umol/L时，正常体温下，尿酸钠即可结晶析出，沉积在关节、滑膜 、软骨、骨周围软组织引起炎症过程。 但是临床研究发现，大多数高尿酸血症患者并不发生痛风，大约只有 5-12%的患者最终发展为痛风，机制不清。,血尿酸水平与痛风发病率,认识误区之二,单纯高尿酸血症无任何临床症状，不必治疗。,
5、短期内高尿酸血症不会引起明显的临床症状，但长期高尿酸血症可直接引起机体组织和器官的损伤，有些损伤是严重的、不可逆的，甚至是致死的。,高尿酸血症的危害,血 尿 酸 升 高,沉积于关节,沉积于肾脏,沉积于血管壁,沉积于胰腺B细胞,痛风性关节炎,痛风性肾病 尿酸结石,动脉粥样硬化,诱发或加重 糖尿病,关节变形,尿 毒 症,加重冠心病 高血压,高尿酸血症诱发糖代谢紊乱,糖尿病患者中伴高尿酸血症者约占250 高尿酸血症患者糖尿病的发生率为5.115.74 国内有一调查结果显示，高尿酸血症患者中，IFG占20%，IGT 40%，DM 26%。,高尿酸血症诱发高血压,Olivetti心脏研究：尿酸水平每增加
6、1mg/dl、发生高血压的危险增加23%、基础血尿酸水平是高血压发病的最强的独立预测危险因素。 Kaiser Permanent Multiphasic Health Checkup研究：高血压发病随基础尿酸水平增加而升高，第五分位组（7mg/dl）较第一分位组（4mg/dl）发生高血压的危险增加2.19倍。,高尿酸血症诱发和加重心脑血管疾病,Gertler等早在1951年就首次提出尿酸与冠心病之间可能存在复杂的相互作用，但直到近年，高尿酸血症与心脑血管事件之间的关系才受到人们的广泛关注。 迄今，至少有约20个大规模、多中心试验，分析了尿酸和心血管疾病的关系，涉及10万例以上研究对象，其中支持
7、尿酸作为独立的心血管危险因素的研究有10多项。,高尿酸血症诱发死亡,著名的芝加哥心脏研究结果提示，尿酸是女性全病因死亡和冠心病死亡的独立危险因素，血尿酸每升高mg/dl，危险性增加48；在男性尿酸与冠心病死亡相关联但不是独立的危险因素。 NHANES 研究结果显示，血尿酸水平6mg/dl就可成为冠心病的独立危险因素，血尿酸水平7 mg/dl可成为脑卒中的独立危险因素。,认识误区之三,只要饮食控制的好，就能长期维持血尿酸水平正常，因此高尿酸血症患者饮食控制要严格，尽量不用药物或少用药物治疗。,尿酸是人类嘌呤代谢的终产物内源性：体内氨基酸分解代谢产生占体内总尿酸的80外源性：从食物中的核苷酸分解而
8、来占体内总尿酸的20,核蛋白 核酸腺嘌呤 鸟嘌呤次黄嘌呤 黄嘌呤 黄嘌呤氧化酶（XO）,高尿酸血症和痛风的发病机制,HGPRT,食物细胞 20%,内源性 80%,尿 酸,PRPP,体内的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在,磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶(PRPP) 次黄嘌呤鸟嘌呤核糖转换酶(HGPRT) 次黄嘌呤黄嘌呤氧化酶(XO) ,认识误区之四,关注疼痛的缓解，轻视降尿酸治疗,关注疼痛的缓解，轻视降尿酸治疗,痛风之痛堪称疼痛之冠，绝大多数患者难以忍受，痛风发作时，迅速缓解疼痛是所有患者最大的愿望。目前临床上有许多镇痛药物，如果合理施治，疼痛能得以缓解。 疼痛缓解后，许多病人拒绝继续用药治疗，特别是降
9、尿酸治疗，导致痛风反复发作。因为有关资料显示，将血尿酸长期维持在正常低限水平是预防痛风发作的最有效措施。,认识误区之五,急性痛风性关节炎急性期仍使用降尿酸药物,分期治疗的原则,痛风急性期，主要以镇痛为主，不能使用降尿酸药物。因为急性期机体排泄尿酸的能力已发挥到极致。 缓解期，主要以降尿酸为主，根据肾脏尿酸排泄能力，合理选择降尿酸药物。 慢性期，镇痛和降尿酸同时进行，但镇痛药物最好小剂量联合长期用药。,认识误区之六,过度强调药物的副作用，拒绝急性痛风性关节炎特效药-秋水仙碱治疗,药物均有副作用，但痛风和高尿酸血症对机体造成的损伤远甚于药物的副作用。 痛风患者如果不使用药物，疼痛在短期内将难以缓解
10、，并发症将不可避免的发生。 机体有强大的自我修复能力，即使不能完全自我修复，目前有许多药物可以促进机体的恢复。 痛风和高尿酸血症对机体的损伤是长期的，达到一定程度所造成的损伤是不可逆的。,秋水仙碱,药典:首次1mg，以后每23小时0.5mg直至疼痛缓解出现恶心、呕吐或腹泻24h总量达6mg以后改0.5mg Tid维持 目前观点： 0.5mg Bid,认识误区之七,痛风性关节炎使用抗生素治疗，并认为非常有效。,尿酸盐在关节腔内沉积激活自身免疫系统导致急性痛风性关节炎的发作。在此过程中，并无细菌、病毒或其他病原微生物的参与。 目前使用的所有抗生素除抑菌、杀菌外，并无调节自身免疫系统的功能。 因此，
11、对痛风不但没有治疗效果，但抗生素的副作用却难以避免。,临床上确有些痛风患者使用抗生素输液治疗后疼 痛明显缓解，应如何解释呢？ 其一，急性痛风性关节炎有自限性，病程在一周左右可自行缓解，输液治疗的疗效可能与自然病程重叠；此外，心理暗示在其中也起一定的作用。 其二，在输液的液体中，除了抗生素以外，可能同时使用了糖皮质激素如地塞米松，而糖皮质激素能缓解痛风的疼痛早已被证实.,众所周知，糖皮质激素有明显的副作用，如股骨头坏死、骨质疏松、向心性肥胖等，因此，除非一般消炎镇痛药物无效，一般不考虑首选糖皮质激素治疗。,认识误区之八,使用降尿酸药物治疗的同时，不用碱化 尿液的药物及嘱病人大量饮水。,尿酸沉积在
12、组织和脏器将导致机体的损伤，因此，抑制尿酸盐在组织和肾脏中的沉积是预防和治疗痛风及其慢性并发症的关键所在。 尿酸在酸性环境中容易形成针样晶体在组织中沉积，在碱性环境中，尿酸溶解度升高，一方面不容易形成晶体沉积下来；另一方面，已形成的晶体可以溶解，并随尿液排出体外。 因此，所有血尿酸水平升高的患者，特别是血尿酸水平超过560umol/L的患者，均应使用碱化尿液的药物。,所有高尿酸血症患者均应使用碱性药物,碱化尿液的药物,碱化尿液，增加尿酸盐溶解度:将尿pH维持在6.5-6.89范围为宜常用的碱性药物为碳酸氢钠或枸橼酸钠口服枸橼酸盐：枸橼酸根可干扰结石形成：枸橼酸钠、 枸橼酸钾（ 10-20毫升,
13、3/日 ）枸橼酸-枸橼酸钠合剂（苏氏合剂）:10-20毫升,3/日(枸橼酸140克+枸橼酸钠98克+蒸馏水1000毫升),认识误区之九,任何尿酸药物都能用于痛风病人的治疗,抑制尿酸合成药,1. 别嘌呤醇,别嘌呤醇：用法及不良反应,用法：一般 0.1g- 0.3g/日 不良反应 过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎 肝功能损害，急性肝细胞坏死 骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低 尤其是与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用时易于发生 上消化道出血 个别报告有“黄嘌呤肾病”或结石,促尿酸排泄药,丙磺舒：主要抑制肾小管对尿酸的再吸收, 自小剂量起用: 0.25 bid 0.5 tid 最大剂量 20ml/min） 不良反应
14、：腹泻，胃肠不适，皮疹 禁忌症及注意事项 不宜用于严重肾功能损害患者(GFR 20ml/min） 治疗期间每日饮用液体量不少于1.52升 孕妇慎用,苯溴马隆 作用部位,降尿酸新药,1.新黄嘌呤氧化酶抑制剂-febuxostat(非布索坦) 为一种非选择性嘌呤XO抑制剂 无别嘌呤醇对其它嘌呤和嘧啶的影响 对轻中度肾功能不全者安全有效 2.分解尿酸制剂-尿酸酶(uricase) 4h内迅速显著地降低尿酸 3.新确认的降尿酸制剂: 氯沙坦、氯氨地平 作用较弱需与其它降尿酸药并用,非布索坦（febuxostat）,非布索坦的推荐起始剂量为40mg/d，两周后可加量至80mg/d。 别嘌呤醇和非布索坦不
15、能联合使用。,尿酸酶(uricase),人类缺少尿酸酶，无法将尿酸进一步氧化为更易溶解的尿囊素等排出体外。 生物合成的尿酸氧化酶主要有：重组黄曲霉菌尿酸氧化酶 (rasburicase);聚乙二醇化重组尿酸氧化酶(PEG-uricase )。 二者均有快速、强力降低血尿酸疗效，对结节性痛风、尿结石及肾病功能衰竭所致高尿酸血症有良效。因为异性蛋白的制剂(系自黄曲霉等发酵而得)，可引起全身性荨麻疹等过敏反应。,认识误区之十,运动可以降低血尿酸,运动可以降低血尿酸,剧烈运动或长时间体力劳动，例如打球、跳跃、跑步、爬山、长途步行、旅游等，可使痛风患者出汗增加，血容量、肾血流量减少，尿酸、肌酸等排泄减少，出现一过性高尿酸血症。 另外，剧烈运动后体内乳酸增加，会抑制肾小管排泄尿酸，可暂时升高血尿酸。,Thank you!,
