《心悸、黄疽、惊厥、意识障碍》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心悸、黄疽、惊厥、意识障碍（35页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心悸(palpitation)指静息状态下或日常活动中自觉心跳、心慌，并伴有心前区不适感。,心悸,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,病例思考某男性，25岁，突感心慌、胸闷、心前区不适，问诊：发作时有无阵发性眩晕，听诊：心率180次/min，律齐，第一心音强度一致，血压正常，意识清楚。应考虑最可能是什么原因引起的心悸？（心律失常）,一、护理评估 （一）健康史1详细询问心悸发作特征：发生的诱因、发作持续时间、次数、发作程度，心悸发作性质；是偶发还是持续；有无发作规律。2心悸病因的评估心律失常心脏搏动增强 心神经官能症3.既往疾病的评估：评估心悸的诱发因素。,心悸,定义,健
2、康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（二）身体状况1生命体征：观察心悸发生时脉搏、呼吸、血压的变化；必要时对脉搏、血压进行24小时动态观察。2全身反应：评估心悸发作时有无阵发性眩晕、疲乏、黑蒙等表现；严重者可出现心源性晕厥。3.伴随症状：心悸伴发热、胸痛、晕厥等。,心悸,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（三）心理、社会反应评估患者有无将心悸与心脏病联系在一起，产生紧张、焦虑、恐惧等情绪反应；评估心悸对心脏功能及日常生活的影响。,心悸,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（四）相关诊断检查参阅心电图、超声心动图、心功能检查、相关
3、疾病的诊断检查等检查报告。,心悸,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,二、护理诊断1.活动无耐力：与心悸发作时心输出量改变、机体缺血缺氧有关。2.恐惧：与心悸发作时所致不适、担心对心脏功能的影响有关。3.潜在并发症：心力衰竭。,心悸,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,黄疸 是指血清总胆红素（STB）浓度超过17.1umol/L,称黄疸。 显性黄疸 当血清总胆红素浓度增高超过34.2umol/L导致巩膜、皮肤、黏膜及体液等发生黄染的现象，称显性黄疸。,黄疸,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,一、护理评估（一）健康史1详细
4、询问黄疸发生的情况：发生的病因及诱因、出血程度、粪便与尿液颜色、皮肤是否瘙痒缩；饮食和用药情况。,黄疸,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,2黄疸病因的评估：3黄疸临床特点的评估：溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸4黄疸程度的评估：,隐性黄疸：STB 17.2-34.2 umol/L 轻度黄疸：STB 34.3-171umol/L 中度黄疸：STB 172-342umol/L 重度黄疽：STB 342umol/L,黄疸,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（二）身体状况1.消化道症状2.血液系统症状3.皮肤症状 4.伴随症状：黄疸伴发热、腹痛、
5、腹水、肝、脾肿大等。,黄疸,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（三）心理、社会反应病人发生黄疸可能产生精神紧张、烦躁不安、恐惧、焦虑等情绪反应。特别是肝硬化、肝癌、胰头癌等慢性疾病导致的黄疸，易使病人对治疗和护理失去信心，表现为对治疗、护理上不合作。病人及其家庭对疾病的认识态度影响病人的生活质量，因皮肤瘙痒导致睡眠障碍，原发疾病影响其工作、学习、社交等活动。,黄疸,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（四）相关诊断检查参阅肝功能检查、血和尿常规检查，超声显像检查、血清电解质检查、X线钡灌肠检查、纤维内镜检查等检验报告。,黄疸,定义,健康史,身体
6、状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,三种黄疸的胆红素代谢功能试验结果血清胆红素定量(umol/L) 尿二胆 总胆红素 直接 间接胆红素 尿胆红素 尿胆原 溶血性：17.2-570 轻度 明显增加 阴性 强阳 肝C性 ：17.2-200 中度 中度增加 阴性 阳性 阻塞性：17.2-570 明显 轻度增加 强阳性 阴性,黄疸,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,二、护理诊断1.舒适的改变：与胆汁淤积性黄疸所致的 皮肤瘙痒有关。2.有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤 积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。3.自我形象紊乱：与黄疸所致外形改变有关。4.焦虑：与皮肤严重黄染经久不消退
7、有关；与创伤性病因学检查有关。,黄疸,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,惊厥(Convulsion):指四肢、躯干、颜面部骨骼肌不自主的强直性或阵挛性抽搐。常为全身性，对称性，伴有或不伴有意识障碍。,惊厥,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,一、护理评估(一)健康史1详细询问惊厥发作的情况：2常见诱因评估：发作前有无过度疲劳、缺氧、高热、情绪激动或睡眠不足、饥饿、过饱、酗酒，有无在受到强光、噪音、音乐等特定条件下发作。,惊厥,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,3常见原因评估：脑部疾病 全身性疾病 神经官能症:癔症性惊厥
8、4临床特点的评估5发作时意外情况的评估,惊厥,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（二）身体状况.意识、瞳孔的评估2生命体征的评估3全身反应的评估,惊厥,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（三）心理、社会反应病人反复发生惊厥可能产生精神紧张、烦躁不安、焦虑等情绪反应，产生自卑感、孤独感。该病因遗传因素影响病人结婚、生子；因长期需要服药、定期复查增加其心理负担和经济负担；有些工作是其不能从事的危险活动,如驾驶、在炉火旁或高压电机旁作业，登高、游泳等，影响其生活质量。,惊厥,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（四）相关诊断
9、检查参阅脑电图检查，血常规、血糖、血寄生虫等实验室检查，脑血管造影，头部CT、MRI检查等检查报告。,惊厥,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,二、护理诊断 1、有窒息的危险：与惊厥发作时喉头痉挛、气道分泌物增多有关。 2、有外伤的危险：与惊厥发作时意识突然丧失或判断力受损有关。 3、完全性尿失禁：与惊厥发作时意识突然丧失有关。 4、排便失禁：与惊厥发作时意识突然丧失有关。 5、个人/家庭应对无效，与家属无力处理突发惊厥有关。,惊厥,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,意识障碍(disturbance of consciousness),指人体对
10、外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。 凡能影响大脑皮质功能活动的疾病，均可引起不同程度的意识障碍，是病情恶化的征象。,意识障碍,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,一、护理评估 （一）健康史1详细询问意识障碍发生的情况：2病因的评估 引起意识障碍发生的因素很多，常见因素有：感染性因素非感染性因素,意识障碍,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,用Glasgow昏迷评分量表对意识障碍的程度进行动态GCS观察与测量，其等级评分项目包括，睁眼、最佳语言反应、最佳运动反应，三个项目计分：正常为15分，7分为浅昏迷，3分为深昏迷。,意识障碍,定义,健康史,身
11、体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,Glasgow昏迷评估,3意识障碍程度的评估：嗜睡：最轻的意识障碍意识模糊：轻度意识障碍昏睡：为较严重的意识障碍，病人答非所问。昏迷：最严重意识障碍谵妄：属于轻度意识障碍，表现为意识模糊伴知觉障碍、精神运动性兴奋、定向力丧失、语言错乱等。一种以兴奋性增高为主的高级神经活动急性失调状态。 4.伴随症状：脑功能障碍伴发热、高血压、瞳孔改变等,浅昏迷、中度昏迷、深昏迷,意识障碍,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（二）身体状况1.意识状态判断2.神经系统检查3.按Glasgow昏迷评分量表 （Glasgow coma scale,
12、GCS）对意识障碍程度评分4.生命体征的评估5.全身反应的评估,意识障碍,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（三）心理、社会反应急性意识障碍者常常给家庭带来焦虑及恐惧，慢性意识障碍者因意识紊乱常常给家属带来照顾者角色困难，可能产生厌烦心态。,意识障碍,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（四）相关诊断检查脑电图检查，必要时通过简单计算，并结合试验检查（如痛觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射等）、病理反射等评估病人意识障碍程度；头部CT、MRI检查；脑脊液、血液等实验室检查等。,意识障碍,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理
13、诊断,二、护理诊断1. 急性意识障碍 与颅内高压、脑出血有关。2清理呼吸道无效 与脑功能障碍有关。3营养失调:低于机体需要量 与脑功能障碍不能正常进食有关。4.皮肤完整性受损的危险：与脑功能障碍所致的排尿、排便失禁有关。5.有感染的危险：与脑功能障碍所致的咳嗽、吞咽减弱有关。6.有窒息的危险：与脑功能障碍所致的清理呼吸道无效有关。7.有废用综合征的危险：与脑功能障碍自主运动丧失有关。,意识障碍,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,本次课要求大家掌握心悸、黄疸、惊厥、意识障碍的护理评估和护理诊断，心悸是一种主观感觉，身心有很多伴随症状如头晕、呼吸困难、胸痛、胸闷、交感神经
14、功能亢进症状、恐惧等。黄疸的病因和类型要学会准确评估，强调惊厥对身体造成的影响，护理的时候应密切关注有无窒息的危险。熟练掌握Glasgow昏迷评分方法，要能正确判断被评估者的意识状态。,课后小结,一、名词解释 1、黄疸 2、意识模糊 二、填空题 1、意识障碍由轻到重依次分为 、 、 、 、 。 2、按病因黄疸由轻到重依次分为 、 、 。,达标测试,三、选择题,1、不属于生命体征范畴的是： A、血压 B、脉搏 C、意识 D、体温 E、呼吸 2、患者意识模糊伴知觉障碍，精神运动性兴奋，定向力消失，意识障碍属： A、谵妄状态 B、昏睡状态 C、意识模糊 D、嗜睡状态 E、浅昏迷状态 3、病人 沉睡，
15、不易唤醒，经压眶上神经、摇动身体等刺激可被唤醒，但很快又入睡，答非所问，该病人处于意识障碍： A、嗜睡 B、意识模糊 C、昏睡 D、浅昏迷 E、深昏迷,达标测试,4、患者意识模糊伴知觉障碍，将输液管当作“蛇”而惊叫，其意识障碍属于： A、嗜睡 B、意识模糊 C、昏睡状态 D、谵妄状态 E、浅昏迷 5、意识模糊可无 A、错觉、幻觉 B、醒时反应迟钝 C、醒时答话含糊不清 D、定向力丧失、乱语躁动 E、大小便失禁 6、嗜睡与昏睡的主要鉴别点： A、是否可被唤醒 B、对外界的反应性是否存在 C、反射是否存在 D、醒后回答问题是否正确E、意识是否模糊 7、昏睡与昏迷的主要鉴别点： A、是否可被唤醒 B、对外界的反应性是否存在 C、反射是否存在 D、醒后回答问题是否正确 E、意识是否模糊,达标测试,谢谢,
