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1、2018/10/22,1,呼吸系统疾病,原发性支气管肺癌 （Primary Bronchogenic Carcinoma）,王东波,学时数：2学时,2018/10/22,2,讲授目的和要求,1.掌握本病的早期症状、病理分型、临床表现、 早期诊断和治疗原则 2.熟悉本病的病理特点 3.了解与本病有关的致病因素,2018/10/22,3,讲授主要内容,定义和术语 病因和发病机制病理及分类临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗,2018/10/22,4,定义和术语,（一）肺癌(lung cancer) 全称为原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤 1小细胞肺癌(sma
2、ll cell lung cancer，SCLC)一种特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感 2非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)除小细胞肺癌以外其他病理学类型的肺癌,2018/10/22,5,定义和术语,（二）中央型肺癌(central lung cancer) 生长在肺段支气管开口及以上的肺癌 （三）周围型肺癌(peripheral lung cancer) 生长在肺段支气管开口以远的肺癌 （四） 隐性肺癌(occult lung cancer)痰细胞学检查发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜未发现病变的肺癌,
3、2018/10/22,6,1、吸烟 2、大气污染 3、职业致癌因素 4、放射线 5、饮食营养 6、其他：感染（结核、真菌、病毒），遗传因素，免疫功能低下,病因和发病机制,2018/10/22,7,分 类 1、解剖学分类：中央型、周围型 2、组织学分类： 小细胞肺癌 (SCLC) 非小细胞肺癌 (NSCLC),病理及分类,2018/10/22,8,2018/10/22,9,2018/10/22,10,支气管肺癌(肺泡细胞型腺癌),2018/10/22,11,支气管肺癌(大细胞未分化型),2018/10/22,12,支气管肺癌(小细胞未分化型),2018/10/22,13,最常见,2018/10/
4、22,14,2018/10/22,15,（一）原发肿瘤引起的症状 咳嗽、痰血、气短或喘鸣、发热、消瘦 1咳嗽伴痰血的病人，应高度怀疑肺癌的可能刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛、发热和气促是肺癌常见的五大症状，其中咳嗽是最常见的症状，痰血是对诊断最有意义的症状。 2年龄在40岁以上，有刺激性咳嗽、痰血、发热等，经对症治疗二周以上不愈，应进一步检查,临床表现,2018/10/22,16,临床表现,（二）肿瘤局部扩展引起的症状 胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑、 上腔静脉阻塞综合征 Pancoast癌：Horners syndrome 臂丛神经压迫征 （三）胸外转移引起的症状 脑、骨骼、腹部、锁骨上淋巴
5、结,2018/10/22,17,Horner综合征,肺尖部的肺癌称上沟癌(Pancoast癌)，可压迫颈部交感神经，引起：病侧眼险下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗,2018/10/22,18,（四）作用于其他系统引起的肺外表现 （副癌综合征paraneoplastic syndrome） 、肥大性肺性骨关节病 （hypertrophic pulmonary osteoarthropathy） 、异位促性腺激素 、促肾上腺皮质激素样物（Cushing syndrome） 、抗利尿激素 、神经肌肉综合征 、高钙血症 、其他 5羟色胺 支气管痉挛 心动过速 皮肌炎等,2018/10
6、/22,19,体 征,1多数肺癌病人无明显相关阳性体征 2病人出现原因不明，久治不愈的肺外症状、体征如： 杵状指（趾）、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤 黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等，应作肺部X线检查 3临床诊断为肺癌的病人出现声音嘶哑、头面部浮肿、 Horner征、Pancoast综合征等提示局部晚期的可能 4临床诊断为肺癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神 经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴 结肿大等提示远处转移的可能,2018/10/22,20,（一）胸部X线检查 应包括胸部正位和侧位片 在基层医院，胸部正侧位片仍是肺癌初诊时最 基本和首选的影像诊断方法 一旦诊断或
7、疑诊肺癌，即行胸部CT检查,实验室和其他检查,2018/10/22,21,右上肺癌,2018/10/22,22,肺癌（波浪征）,2018/10/22,23,1)发现小病灶3mm2)可发现X线检查隐藏区, 如心包后，纵隔处, 脊柱旁等3)对肺门、纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高4)肿块的实性、囊性可明确诊断,（二）电子计算机X线体层显像（CT）,2018/10/22,24,CT检查：胸部CT是肺癌的最常用和最重要的检查方 法，用于肺癌的诊断与鉴别诊断、分期及治疗后随诊。有条件的医院在肺癌病人行胸部CT扫描时范围应包括肾上腺。应尽量采用增强扫描，尤其是肺中心型病变的患者CT是显示脑转移瘤的基本检查方
8、法，有临床症状者或进展期病人应行脑CT扫描，并尽可能采用增强扫描CT引导下肺穿刺活检是肺癌的重要诊断技术，有条件的医院可将其用于难以定性的肺内病变的诊断，以及临床诊断肺癌需经细胞学、组织学证实而其它方法又难以取材的病例,2018/10/22,25,左下叶后基底段腺癌,2018/10/22,26,左上叶肺癌并左上叶不张,2018/10/22,27,左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎,2018/10/22,28,（三）超声检查主要用于发现腹部重要器官及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于颈部淋巴结的检查。对于贴邻胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位,2
9、018/10/22,29,（四）磁共振显像（MRI） 了解小病灶较 CT 差，了解血管与肿瘤关系较CT好，排除颅内转移等需行MRI,2018/10/22,30,磁共振显示周围型肺癌,2018/10/22,31,(五)正电子发射计算机体层扫描（PET-CT）,2018/10/22,32,（六）支气管镜检查,1)可直视到支气管内新生物2)明确肿瘤部位3)可病理活检和刷检4)中央型阳性率高,2018/10/22,33,2018/10/22,34,（七）痰脱落细胞学检查,鳞癌 腺癌 小细胞癌,2018/10/22,35,（八）放射性核素扫描（九）纵隔镜、胸腔镜检查、开胸肺活检 （十）活体组织检查：淋巴
10、结、经皮穿刺、胸膜活检其他如肿瘤标志物：CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原NSE：（neurone specific enolase）神经特异性烯醇化酶CYFRA21-1：（cytokeratin fragment）細胞角蛋白片段19,2018/10/22,36,肿瘤标志物检查,（1）CEA：30%70%肺癌患者血清中有异常高水平的CEA，但主要见于较晚期肺癌患者。目前血清中CEA的检查主要用于估计肺癌预后以及对治疗过程的监测 （2）NSE：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和监测治疗反应 （3）CYFRA21-1：是非小细胞肺癌的首选标记物，对
11、肺鳞癌诊断的敏感性可达60%,2018/10/22,37,诊 断,综合判断：症状+体征+检查（影像学、病理学）注意可疑征象排癌检查 影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段,2018/10/22,38,根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断： 1胸部X线检查发现肺部孤立性结节或肿物，有分叶或毛刺 2肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X线检查发现局限性病变，经积极抗炎或抗结核治疗（24周）无效或病变增大者 3节段性肺炎在23月内发展成为肺叶不张，或肺叶不张短期内发展成为全肺不张 4短期内出现无其他原因的一侧增长性血性胸水，或一侧多量血
12、性胸水同时伴肺不张者或胸膜结节状改变者 5明显咳嗽、气促，胸片显示双肺粟粒样或弥漫性病变，可排除粟粒型肺结核、肺转移瘤、肺霉菌病者 6胸片发现肺部肿物，伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，并出现上腔静脉阻塞、喉返神经麻痹等症状，或伴有远处转移表现者 临床诊断肺癌病例：不宜做放化疗，也不提倡进行试验性放化疗,（一）临床诊断,2018/10/22,39,（二）确诊,经细胞学或组织病理学检查可确诊为肺癌 1肺部病变可疑为肺癌，经过痰细胞学检查，纤维支气管镜检查，胸水细胞学检查，胸腔镜、纵隔镜活检或开胸活检明确诊断者。痰细胞学检查阳性者建议除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、食管等处的恶性肿瘤 2肺部病变可疑为肺癌，肺外
13、病变经活检或细胞学检查明确诊断者,2018/10/22,40,肺癌的TNM分期2002, 0期 Tis原位癌（TisN0M0）期 a T1N0M0 b T2N0M0期 a T1N1M0 b T2N1M0；T3N0M0期 a T3N1M0；T1-3N2M0 b T1-3N3M0；T4 N0-3M0期 任何T任何N，M1 .,2018/10/22,41,肺癌TNM分期标准(2009),T1 T1a (直径7cm) 原同肺叶有子灶的T4 划为T3； 同侧肺不同肺叶由M1划为T4； 癌性胸腔积液，心包积液及胸膜转移T4 划为M1；分期：T2bN0，T2aN1划为a期 T4N0 ，T4N1划为a期,20
14、18/10/22,42,1、肺结核：结核球、肺门淋巴结结核 急性粟粒性肺结核2、肺炎 3、肺脓肿 4、胸腔积液,鉴别诊断,2018/10/22,43,结核球,肺癌,2018/10/22,44,原发综合征 粟粒性肺结核,2018/10/22,45,治 疗,（一）治疗原则。 临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤，提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分（见表）。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和化学治疗为主,201
15、8/10/22,46,1 Karnofsky评分(KPS，百分法)评分见表,100 正常，无症状和体征，无疾病证据 90 能正常活动，有轻微症状和体征 80 勉强可进行正常活动，有一些症状或体征 70 生活可自理，但不能维持正常生活或工作 60 生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作 50 需要一定帮助和护理，以及给与药物治疗 40 生活不能自理，需要特别照顾和治疗 30 生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重 20 病重，完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗 10 重危，临近死亡 0 死亡,2018/10/22,47,2 Zubrod-ECOG-WHO 评分(ZPS，5分法),0 正常活动 1 症轻状，生活自理，能从事轻体力活动 2 能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧 床时间不超过50% 3 肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但能起床站立，部分生活自理 4 病重卧床不起 5 死亡,
