低钠血症鉴别诊断

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1、低钠血症: 鉴别诊断及治疗,低钠血症: 病例1,58岁男性多发骨髓瘤患者, 主诉腰背疼痛. 血液生化检查结果如下: Na 130 mmol/L K 4.9 mmol/L Cr 135 mol/L BUN 18 mmol/L Pro 110 g/L Alb 30 g/L 为确定低钠血症的原因, 应进行什么检查?,低钠血症: 病例2,73岁男性抽搐发作. 血液生化结果如下: Na 104 mmol/L K 4.1 mmol/L Cr 114 mol/L BUN 15 mmol/L Sosm 234 mOsm/L Uosm 245 mOsm/L 尿Na 78 mmol/L 诊断为何?,正常人体内钠的

2、分布(BWt = 70 kg),低钠血症: 定义,血清钠浓度 1500 mg/dL (17 mmol/L)肾病综合征 急性胰腺炎 家族性高甘油三酯血症,高蛋白血症 10 g/dL (100 g/L)副蛋白血症 多发骨髓瘤 大量应用静脉丙球,血钠的实验室测定,火焰光度计(flame photometry) 1980年前后常规测定血钠的唯一方法 采用稀释的血浆或血清标本离子特异性电极(ion-specific electrode) 间接离子特异性电极: 稀释标本 直接离子特异性电极: 未经稀释标本,血钠的实验室测定及结果表达,血钠单位: mmol/L血浆 钠仅存在于血浆的水相中 血浆水相中钠的浓度

3、 = 有生理意义的指标 例如 钠浓度140 mmol/L 水相占血浆总容量的93% 血浆水相中具有生理意义的钠浓度 = 140 x (100 / 93) = 150 mmol/L,血钠的实验室测定及结果表达,血浆中水相容量保持恒定 血钠浓度与血浆水相钠浓度的差异可以忽略 例外情况: 血浆水含量改变, 或 测定前标本被稀释,低钠血症: 血浆中固相成分的影响,低钠血症: 血钠的测定方法 (Clin. Chem. 31: 482-5, 1985),低钠血症: 鉴别诊断,低渗性低钠血症,ECF状态,正常,水肿,脱水,生理学: 血钠浓度,Serum Na+ ,Na+E + K+E,Total body

4、water,低钠血症: 病因,Serum Na+ ,Na+E + K+E,Total body water,总体水,钠,总体水增加: 病因,水摄入增加 须摄入 20 L/d以克服肾脏清除自由水的能力肾脏清除水的能力降低,低钠血症: 鉴别诊断,容量状态的评价 对于确定初始治疗非常重要 限液 vs. 输液 病史 腹泻, 呕吐, 口渴, 多尿 护理记录 每日体重, 出入量 体格检查 体位性低血压, 颈静脉, 外周水肿, 腹水,低钠血症: 鉴别诊断,容量状态的评价 细胞外液容量增加 外周水肿或腹水 细胞外液容量减少 循环功能障碍(如体位性低血压或心动过速) 无水肿 细胞外液容量正常,低渗性低钠血症:

5、鉴别诊断,细胞外液容量增加 充血性心力衰竭, 肝硬化 细胞外液容量正常 SIADH, 神经性多饮 细胞外液容量减少 肾性(利尿剂, 醛固酮缺乏) 非肾性(恶心, 呕吐, 第三间隙容量增加, 烧伤, 耗盐),低钠血症: 尿钠的鉴别作用,细胞外液容量减少的低钠血症,尿钠,肾脏丢失钠,肾外丢失钠,应用利尿剂 耗盐性肾炎 (肾脏囊性疾病, 止 痛剂肾病, 梗阻性肾 病, 慢性肾盂肾炎),胃肠道丢失 (腹泻, 呕吐) 第三间隙 (胰腺炎, 烧伤, 横纹 肌溶解, 肠梗阻), 20 mEq/L, 20 mEq/L Uosm 100 mOsm/L H2O神经性多饮 Una 20 mEq/L Uosm 100

6、 mOsm/L H2O,低钠血症: 细胞外液容量正常,SIADH 肾上腺皮质功能低下 使用利尿药 酒狂 神经性多饮 甲状腺功能低下,SIADH: 病因,Verbalis. In: Diseases in Kidney and Urinary Tract. 2001; 2511-2548,低渗性低钠血症,低钠血症: 病例1,58岁男性多发骨髓瘤患者, 主诉腰背疼痛. 血液生化检查结果如下: Na 130 mmol/L K 4.9 mmol/L Cr 135 mol/L BUN 18 mmol/L Pro 110 g/L Alb 30 g/L 为确定低钠血症的原因, 应进行什么检查?,低钠血症:

7、病例1,化验: 血清渗透压 结果: 302 mOsm/L导致低钠血症的原因?,低钠血症: 病例1,低钠血症,渗透压,易位性 例如: 甘露醇, 高血糖,假性 例如: 实验室误 差, 高脂血症, 高蛋白血症,低渗性,高渗性,等渗性,低渗性,低钠血症: 病例2,73岁男性抽搐发作. 血液生化结果如下: Na 104 mmol/L K 4.1 mmol/L Cr 114 mol/L BUN 15 mmol/L Sosm 234 mOsm/L Uosm 245 mOsm/L NaU 78 mmol/L 诊断为何?,低钠血症: 病例2,低钠血症,渗透压234,易位性 例如: 甘露醇, 高血糖,假性 例如:

8、 实验室误 差, 高脂血症, 高蛋白血症,低渗性,高渗性,等渗性,低渗性,低渗性低钠血症,低钠血症: 病例2,诊断为何? 缺乏充分的资料鉴别SIADH与耗盐性疾病 若患者呈低血容量表现, 则诊断为何?,低渗性低钠血症,低钠血症的鉴别诊断: 总结,血渗透压 真性与假性 细胞外液状态 水潴留与水丢失 尿钠浓度 肾性丢失与肾外丢失,低钠血症的治疗,缺乏钠量：Na= PNa TBWNa为净失钠量PNa为血钠浓度的改变TBW为总体水量（一般成年人占体 重55-60%,60岁以上男性约51.5%,女性45.5%左右）,低钠血症的治疗,注意： 过快纠正可能致中心性桥脑髓鞘破坏 主张每小时提高0.5-1mmol/L，并将血钠提高至120-125mmol/L为宜 按照计算所得应注射钠盐数先给1/3 每1000ml的3NaCl含512mmol/L NaCl,低钠血症的治疗,举例：M 55kg,口服利尿剂血钠115mmol/L Na= PNa TBW=(140-115)x(55x0.55)=756.25mmol/L每1000ml的3NaCl含512mmol/L NaCl补充量为756.25/512=1477ml,谢谢！,