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1、硬脊膜穿破后头痛治疗的最佳选择,昆明市第一人民医院 马国良,硬脊膜穿刺后头痛（PDPH）是椎管内麻醉常见的并发症，幸好后果并不严重。他给病人带来痛苦，也是引起投诉，不愿再接受此种麻醉方法之一。,国际头痛协会对PDPH所下定义,腰穿后7天内出现头痛并在14天内消失。直立15min内头痛加剧，平卧后30min内消失或缓解。头痛多位于额部和枕部或两者均可，可能涉及颈部和肩部。 PDPH的其他症状还有恶心、呕吐、视觉障碍、听觉改变。,PDPH发生机制的两个理论,脑脊液（CSF）持续渗漏使脑失去支持，引起脑膜牵拉，而脑膜是痛觉敏感的结构； CSF流失导致颅内压降低，引起代偿性脑血管扩张，颅内静脉扩张又引
2、起脑膜位置下移，然后脑膜出现张力。,PDPH发生机制的两个理论,腺苷酸受体的激活是另一个未被广泛接受的机制假说。 正常人的脑脊液总量为140180ml，蛛网膜下腔5565ml。 脑脊液外漏平均每小时达10ml，外漏生成 硬脊膜穿孔后14天仍未愈合,PDPH的重危因素,年龄 年轻病人更易出现PDPH超过75% 性别 绝经前女性出现PDPH男性2倍 穿刺针直径 穿刺针越细、发生率越低 针尖类型 笔尖式穿刺针有一个侧孔,PDPH的重危因素,直入法穿刺比侧入法脑脊液漏出多 出现PDPH的概率要比切割式针尖低 针尖穿破硬膜的方向 穿刺中的斜面移动，针的斜面垂直于硬膜长轴时发生PDPH的几率是平行硬膜长轴
3、方向的2倍 腰麻局麻药中加入葡萄糖头痛发生率高，加入芬太尼则降低 以前有无PDPH病史,PDPH的重危因素,偏头痛史 脊柱病变 反复穿刺操作，置管刺破硬膜占1% 麻醉药入蛛网膜下腔可抑制脉络丛分泌脑脊液 初学者多见 硬膜外穿刺时刺破硬膜，头痛发生率腰麻,穿破硬膜应该怎么办？,在原穿刺部位上一个椎间隙重新穿刺 放置蛛网膜下腔导管完成麻醉 每次给药量宜小，追加药液间隔时间应延长 在胸段穿破硬膜不主张重新穿刺，改用其他麻醉方法,PDPH的治疗理念,脑脊液持续地从硬膜外孔漏出造成脑脊液量的减少，提示PDPH的治疗必须减少脑脊液的漏出量，增加脑脊液的产生或使脑脊液从腰部转移到脑室内 脑脊液丢失引起颅内低
4、压，造成颅内血管代偿性扩张。MRI检查病人脑血流量增加，这种理论建议采用脑血管收缩剂治疗PDPH。,PDPH治疗的最佳选择 保守治疗,卧床休息 卧床休息及补液，8085%头痛病人，5天内自愈， 腰麻后头痛的病人，不需要严格禁止起床活动，以病人能承受的限度活动。 液体疗法 严重头痛者每日静脉输注乳酸林格氏液20002500ml， 输脱水剂或葡萄糖液可加重头痛， 仍有一个研究发现液体疗法，没有减少PDPH发生率。,PDPH治疗的最佳选择 保守治疗,俯卧位 俯卧位可以减轻某些PDPH病人的头痛，但没有广泛应用， 俯卧位使腹内压增加CSF从脊髓流向脑室，只要切口允许可以采用。,PDPH治疗的最佳选择
5、保守治疗,腹部加压包括 可以预防腰麻后头痛，它和俯卧位的原理一样， 静脉或口服咖啡因 咖啡因为脑血管收缩药 在1000ml乳酸林格氏液中加入500mg咖啡因静滴， 或口服300mg，1日3次， 或口服雀巢咖啡1包，1日3次。,PDPH治疗的最佳选择 保守治疗,茶碱 有脑血管收缩作用，可缓解PDPH 口服100mg1日2次，共2天。 舒马曲坦 是一种脑血管收缩剂，皮下注射6mg。 ACTH/类因醇激素 镇静 镇痛,PDPH治疗的最佳选择 保守治疗,其他治疗 静注3%盐水20ml 或静注25%硫酸镁2ml 或注射用水10ml 针炙,PDPH治疗的最佳选择 积极治疗,蛛网膜下腔置管 腰段硬膜外刺破硬
6、膜后蛛网膜下腔置管连续腰麻，可减少PDPH的发生率，可能是炎性反应堵漏。,PDPH治疗的最佳选择 积极治疗,硬膜外注入生理盐水 单次缓慢注入30ml（成人）或保留导管每6h再注入 经硬膜外导管持续输注控制在100ml/24h 硬膜外注入低分子右旋醣酐2030ml,PDPH治疗的最佳选择 积极治疗,硬膜外自血补丁法（EBP） 成功率65%， 头痛发生24h后才考虑EBP治疗， 自血补丁法穿刺点尽量靠近上次的穿刺点， 注射自血时没有背部疼痛，可注入1020ml， 补丁治疗后让病人平卧12h能增加成功率， EBP后头痛复发，再次EBP后通常有效，两次EBP失败后必须寻找其他原因治疗。,PDPH治疗的最佳选择 积极治疗,EBP的并发症 背痛、心动过缓、马尾综合征、颅腔积气、蛛网膜炎、腹痛腹泻及脑缺血。,记住PDPH预防重于治疗,严格掌握椎管内麻醉的禁忌症 熟练的技术操作 腰麻局麻药中改加芬太尼，起效快、抑制呼吸轻，作用时间适中 术前2h口服苯海拉明50mg,记住PDPH预防重于治疗,麻醉后平卧 腰麻68h， 硬膜外操作刺破硬膜后，术后平卧2天 腰麻选细针穿刺 手术结束经硬膜外管注入生理盐水30ml 腹部包扎 PDPH保守治疗失败后才慎用EBP，因EBP本身有一定危险性。,一次成功，一次奖励 一次失败，一次惊险,
