急性左心衰竭课件_3

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1、急性左心衰竭,武警宁夏总队医院 肾脏病治疗中心 鲁 军,目 录,概述 流行病学 症状 疾病病因 病理生理 体征 治疗措施 护理措施,概 述,左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。 急性弥漫性心肌损害、急性机械性梗阻、急性容量负荷过重、急性左室舒张受限都可能引起。 发病急、突然出现呼吸困难、烦躁不安、口唇发绀、大汗淋漓、心率加快、两肺广泛湿罗音及哮鸣音、心尖部奔马律。,流行病学,尽管一些重要的心血管病如冠心病、高血压病的发病率与病死率有所下降，但是心衰的发病率却在升高。 Framingham 地区对5192 例男女随访20 年，发现男性心衰发病率为3.7%，而女性为2.5%

2、。 美国经国家心肺血液研究中心诊断的心衰患者超过200 万，每年新诊断的急性心衰病例大约40 万。,症 状,（1）呼吸困难 1）劳力性呼吸困难 2）夜间阵发性呼吸困难 3）端坐呼吸 4）急性肺水肿 （2）咳嗽、咳痰和咯血 （3）体力下降、乏力和虚弱 （4）泌尿系统症状,（1）呼吸困难,劳力性呼吸困难：最先仅发生在重体力活动时，休息时可自行缓解。 夜间阵发性呼吸困难：常在夜间发作。病人突然醒来，感到严重的窒息感和恐怖感，并迅速坐起，需30min或更长时间后方能缓解。通常伴有两肺哮鸣音，称为心源性哮喘。 。,夜间阵发性呼吸困难的发生机制,卧床睡眠12h 后，间质液体重吸收和回心血量增加、使患者心脏

3、容量负荷加重，夜间睡眠时呼吸中枢不敏感，待肺部淤血和缺血达到一定程度时才出现急促的呼吸。心源性哮喘发作时，动脉压升高，肺动脉压和毛细血管压也升高，如果升高的动脉压突然下降则是恶兆。 它是急性左心衰竭肺淤血或慢性肺淤血急性加剧的临床表现。,夜间阵发性呼吸困难的分类,急性左心衰竭引起的，以左心衰竭为主，较多见。 二尖瓣狭窄所引起的，以左心房衰竭为主。但临床表现两者相同。 典型者均发生在夜间平卧后或熟睡数小时后突然憋醒，被迫坐起，呼吸急促或伴有咳嗽。轻者，坐起后数分钟可缓解；重者伴咳嗽、咳泡沫痰和哮喘，称为心源性哮喘。,端坐呼吸,卧位时很快出现呼吸困难，常在卧位1-2min出现，需用枕头抬高头部。卧

4、位时回心血量增加， 左心衰竭使左室舒张末期压力增高，从而肺静脉和肺毛细血管压进一步升高，引起间质性肺水肿，降低肺顺应性，增加呼吸阻力而加重呼吸困难。,急性肺水肿,是心源性哮喘的进一步发展。,（2）咳嗽、咳痰和咯血,咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。 痰通常为浆液性，呈白色泡沫状，有时痰内带血丝，如肺毛细血管压很高，或有肺水肿时，血浆外渗进入肺泡，可有粉红色泡沫样痰。,（3）体力下降、乏力和虚弱,是几乎都有的症状 最常见原因是肺淤血后发生呼吸困难，以及运动后心排血量不能正常增加，心排血量降低导致组织器官灌注不足有关。 老年人可出现意识模糊、记忆力减退、焦虑、失眠、

5、幻觉等精神症状。 动脉压一般正常，但脉压减小。,（4）泌尿系统症状,是左心衰竭血流再分配时，早期可以出现夜尿增多。 严重左心衰竭时心排血量重度下降，肾血流减少而出现少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有肾功能不全的相应表现。,（5）心源性晕厥,由于心脏本身排血功能减退，心排血量减少引起脑部缺血、发生短暂的意识丧失，称为心源性晕厥。 晕厥发作持续数秒时可有四肢抽搐、呼吸暂停、发绀等表现，称为阿-斯综合征。 发作大多短暂，发作后意识常立即恢复。 主要见于急性心脏排血受阻或严重心律失常。,（6）心源性休克,由于心脏排血功能低下导致心排血量不足而引起的休克，称为心源性休克。 心排血量减少突然且显著时，机体来不

6、及通过增加循环血量进行代偿，但通过神经反射可使周围及内脏血管显著收缩，以维持血压并保证心和脑的血供。,左心衰竭常见的体征,交替脉：节律正常而交替出现一强一弱的脉搏。随着心力衰竭加重，交替脉可在触诊周围动脉时被检出。 室性奔马律 肺部啰音,疾病病因,与冠心病有关的心肌梗死，特别是急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌和腱索断裂、室间隔破裂穿孔等； 感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流； 其他：高血压血压急剧升高，原有心脏病基础上快速性心律失常或严重缓慢性心律失常；输血、输液过多、过快等。,病理生理,心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左心室瓣膜性急性反流，舒张末压迅速升高，肺静

7、脉回流不畅，由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管楔压随之升高，使血管内液体渗透到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。,病理生理,2. 血液的胶体渗透压和肺泡组织的压力是阻止液体外渗的力量，而肺毛细血管压则是液体外渗的主要力量，肺淋巴管的胶体渗透压是清除外渗液体的力量。在胶体渗透压变化不大的情况下，肺毛细血管压的高低则是决定液体是否外渗的主要因素。,病理生理,3.肺循环较之体循环是一个低压系统，肺毛细血管平均压为7.51.0mmHg，而胶体渗透压约为27mmHg，因此有利于保持液体不外渗到肺间质或肺泡中去。,病理生理,4.左心室功能不全时，左室舒张期末压增高，与之相关的左房压和肺毛细血管压也相应地增高，如

8、肺毛细血管平均压上升到25mmHg，就达到临界值，超过此值，渗出血管外的液体已不能被淋巴管充分移去，则开始在肺间质蓄积，进而外渗到肺泡内，形成肺水肿。,体 征,（1）一般体征：活动后呼吸困难，重症出现发绀、黄疸、颧部潮红、脉压减小、动脉收缩压下降、脉快。外周血管收缩，表现为四肢末梢苍白、发冷及指趾发绀及窦性心动过速、心律失常等交感神经系统活性增高伴随征象。,体 征,（2）心脏体征：一般以左心室增大为主。在急性病变，如急性心肌梗死、突发的心动过速、瓣膜或腱索断裂时还未及心脏扩大已发生衰竭；可闻及舒张早期奔马律（S3奔马律），P2亢进，左心功能改善后，P2变弱。,心尖部可闻及收缩期杂音（左室扩大引

9、起相对性二尖瓣关闭不全），心功能代偿恢复后杂音常减弱或消失；交替脉最常见于左室射血阻力增加引起的心衰，如高血压、主动脉瓣狭窄、动脉粥样硬化及扩张型心肌病。偶尔有交替脉伴电交替。,体 征,（3）肺部体征：肺底湿啰音是左心衰竭时肺部的主要体征。阵发性呼吸困难者，两肺有较多湿啰音，并可闻及哮鸣音及干啰音。在急性肺水肿时，双肺满布湿啰音、哮鸣音及咕噜音。在间质性肺水肿时，肺部无干湿啰音，仅有呼吸音减弱。约l4的左心衰竭患者发生胸水。,治疗措施,立即让患者取坐位或半坐位，两腿下垂或放低，也可用止血带结扎四肢，每隔15min 轮流放松一个肢体以减少静脉回流，减轻肺水肿。,急性左心衰是心脏急症，应分秒必争抢

10、救治疗,2.先通过加入40%70%浓度酒精湿化瓶后吸入，也可用1%硅酮溶液代替酒精，或吸入二甲硅油去泡气雾剂，降低肺泡内泡沫的表面张力使泡沫破裂，改善肺通气功能。一般情况下可用鼻导管供氧，严重缺氧者亦可采用面罩高浓度、大剂量吸氧(5L/min)，待缺氧纠正后改为常规供氧。,3. 迅速建立静脉通道：保证静脉给药和采集电解质、肾功能等血标本。尽快送检血气标本 。 4、心电图、血压等监测：以随时处理可能存在的各种严重的心律失常。,药物治疗,1、硫酸吗啡：立即皮下或肌内注射吗啡510mg（直接或生理盐水稀释后缓慢静脉注射），必要时也可静注5mg；或哌替啶(度冷丁)50100mg 肌注。 吗啡不仅具有镇

11、静、解除患者焦虑状态和减慢呼吸的作用，且能扩张静脉和动脉，从而减轻心脏前、后负荷，改善肺水肿。对高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓、房室传导阻滞者则应慎用或禁用。,药物治疗,2、洋地黄制剂：常首选毛花苷C(西地兰)，近期无用药史者，0.40.6mg稀释后缓慢静脉注射。洋地黄对压力负荷过重的心源性肺水肿治疗效果好，如主动脉狭窄、高血压等。对伴有快速心房颤动的二尖瓣狭窄急性肺水肿更具救命效益。并快速型房颤或室上性心动过速所致左房衰应首选毛花苷C，也可酌用受体阻滞药。,3、利尿药：应立即选用快作用强利尿药，常用髓袢利尿药，如静注呋塞米(速尿)2040mg 或布美他尼(丁尿胺)1-2m

12、g，以减少血容量和降低心脏前负荷。,药物治疗,4、血管扩张药：简便急救治疗可先舌下含服硝酸甘油0.5mg，510min/次，最多可用8 次。若疗效不明显可改为静脉滴注血管扩张药，常用制剂有硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明等。若应用血管扩张药过程中血压90/40mmHg(12/5.3kPa)，可加用多巴胺以维持血压，并酌减血管扩张药用量或滴速。,药物治疗,5、氨茶碱：250mg 加于5%葡萄糖液20ml 内缓慢静注，或500mg 加于5%葡萄糖液250ml 内静滴，尤适用于有明显哮鸣音者，可减轻支气管痉挛和加强利尿作用。,药物治疗,6、肾上腺皮质激素：具有抗过敏、抗休克、抗渗出，降低机体应激性等作用。

13、一般选用地塞米松1020mg 静脉注射或静脉点滴。对于有活动性出血者应慎用或禁用。如为急性心肌梗死，除非合并心脏阻滞或休克，一般不常规应用。,药物治疗,7、多巴胺和多巴酚丁胺：适用于急性左心衰伴低血压者，可单独使用或两者合用，一般应中、小剂量开始，根据需要逐渐加大用量，血压显著降低者可短时联合加用间羟胺(阿拉明)，以迅速提高血压保证心、脑血液灌注。,护理措施,心理护理 一般护理：a、体位、坐位、两腿下垂减少回心血量减少 b、休息； c、饮食：低盐、低脂易消化，多维生素（含钾、含镁）、多纤维素； 吸氧：6-8升/分、加2030%酒精；,护理措施,药物治疗： a、镇静：安定510毫克、杜冷丁501

14、00毫克、吗啡510毫克皮下注射。 b、强心剂：西地兰0.20.4mg静脉推，增强心肌收缩力使心排血量增加； c、利尿：速尿2040毫克； d、血管扩张剂： 硝酸甘油：510毫克静脉滴注。e、氨茶硷： 0.25mg静脉推，除了扩张支气管的作用外，可直接兴奋心肌，缓解支气管痉挛，加强利尿、强心、扩血管药物的作用。f、激素：Dxm1020mg静脉推。降低外周阻力回心血量下降解除支气 管痉挛；,护理措施,记录24小时出入量； 加强皮肤及口腔的护理； 保持大便通畅：腹内压增加心脏副负担加重心肌缺氧加重；又由于迷走神经张力过高，反射性引起心律失常危及生命； 控制静脉补液速度：2030滴/分； 密切观察病

15、情变化：a、生命体征、紫绀及肺内体征变化；b、洋地黄类药物的毒性反应。,预 后,急性心衰的近期预后与基础病因、心功能恶化程度及抢救是否及时、合理等因素有关。 由于某些因素，如血压急剧升高,严重心律失常，输液过多及过快等原因造成的急性左心衰较易控制,预后相对较好。,预 后,急性心肌梗死造成的急性心衰,心源性休克死亡率较高。心脏瓣膜病合并急性左心衰病死率高。 62%二尖瓣狭窄患者死于急性心衰。70%主动脉瓣狭窄患者死于急性左心衰。心肌疾病出现急性左心衰后大多逐渐发展为顽固心衰,预后甚差。,预 防,及时控制或祛除心内外的感染病灶，控制由溶血性链球菌所致的扁桃体炎等感染灶；预防和控制风湿活动；积极预防和控制感染性心内膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。,预 防,2、迅速纠正心律失常 ：当心脏病患者发生心律失常时，应迅速给予纠正，异位心律恢复至正常窦性心律，或使过缓、过速的心室率控制在安全范围，以防止心衰的发生。,预 防,3、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。 4、治疗贫血并消除出血原因。 5、避免输液过多、过快。 6、停用或慎用某些抑制心肌收缩力的药物。 7、其他 避免过度劳累、情绪激动。过度肥胖者应控制饮食。,谢谢聆听！,