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1、肋骨骨折查房,中医院骨一科 橙希,病例分析,患者：陈怀新，男：49岁，15床，住院号：16020565因“摔伤至右胸、背部疼痛伴活动受限5小时”于2016-02-09 23：35入于骨三科，患者入院前约5小时，患者所乘坐的摩托车翻到并倒在患者背部，致右面部、胸、背部受伤，当即感右面部、胸、背部疼痛，右肩部活动困难，发病以来无头昏、恶心、呕吐、无呼吸困难、腹痛等症状，伤后至走马卫生院摄片提示：右侧肋骨骨折及肩胛骨骨折，为求进一步治疗，急来我院就医，急诊DR片示：右侧第4肋骨骨折伴少量胸腔积液，右肩胛骨骨折，急诊医生给予清创缝合后，CT结果以“右侧肩胛骨骨折，右侧多根肋骨骨折”收入我科，平车推入病
2、房。 入院 ：T36.8 P73次/分 R18次/分 BP128/68mmHg 。,主要病史：1：患者起病急，病程短。2：既往史，既往体质良好，否认“高血压、糖尿病、慢性肾病、冠心病”等病史否认药物及食物过敏。3：主要表现患者神志清楚，精神欠佳，右侧胸、背部疼痛，右肩关节活动困难，纳眠可，二便自解，右上肢远端感觉动度血运好，诊见舌质淡 、苔白，脉涩。,专科检查：右侧面部可见2*2皮肤擦伤，可见大量血痂，双肺呼吸音清，未及干、湿性啰音，右胸廓挤压实验（+），右背部无明显批下淤青，局部明显压、扣痛，局部可及骨擦感，右肩关节活动受限，右上肢远端 感觉、动度、血运良好，余各肢体及感觉无明显异常。,主要
3、阳性检查结果,DR提示：右侧第4肋骨骨折伴少量胸腔积液，右肩胛骨骨折。 CT提示：右肺中叶、下叶少许絮状密度增高影，密度不均匀，边界模糊，双肺尖肺大泡形成。 彩超提示：肝内强回声。 心电提示：窦性心律，低电压。,诊断,中医诊断：右侧第2-7肋骨骨折 气滞血瘀右侧肩胛骨粉碎性骨折 气滞血瘀筋伤 西医诊断：右侧第2-7肋骨骨折 右侧肩胛骨粉碎性骨折右肺挫伤右侧胸腔积液右面部软组织伤,诊疗计划,1.胸外科二级护理 2.绝对卧床休息 3.完善相关检查，健康宣教，观察病情变化 4.半卧位，患肢三角巾悬吊，低流量吸氧。 5.西医抗炎、止痛等对症治疗，择期手术。 6.中医证属气滞血瘀型，治以活血化瘀，行气止
4、痛法，用正骨灵胶囊口服3次/日。 7.辩证施护：避风寒，畅情志，忌辛辣。,2016年3月2日：患者复查胸部CT提示：右侧胸腔积液增多，右下肺不张，主管医生给予胸腔闭式引流术。 2016年3月4日：11：30分左右，患者突发呼吸困难，血氧饱和度最低时约80，遵医嘱立即给予吸痰，面罩吸氧，心电监护等对症处理，患者血氧保护度恢复正常，纳眠可，二便调。查体：胸腔闭式引流通常且固定好，深呼吸及咳嗽可见大量气泡溢出，各肢体及关节未见明显异常。,护理查体,望：神志清楚、精神欠佳、发育正常、营养良好、痛苦面容，双侧胸廓起伏对称，无呼吸困难，口腔黏膜无溃疡，齿龈无红肿，平车推人病房。舌质淡，苔薄白。闻：语言清楚
5、，呼吸如常，口中无异味，无咳嗽，咳痰。问：睡眠及食纳可，二便调畅，诉右胸背部疼痛不适。切：脉涩。,中医辨证分型： 肋骨具于胸廓，而胸为肺之分野，肝经之脉有上而下布胁肋，伤后经络受损，淤血凝聚，气机阻滞，肺失肃降，甚则肺络失偏，肝失条述，苔淤血内蕴，致气血失和，发生淤血化热现象，故早期为气滞血瘀，肺失肃降，肝气郁结。,中医特色治疗：“活血化瘀，强壮筋骨，补益肝肾”,2016-3-8 8：00在全麻+插管下行“右侧第3-5肋骨粉碎性骨折切开复位环抱器内固定、右肩胛骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术，术中顺利，术毕患者送入ICU病房观察治疗。 2016-3-9 8：50患者今日由ICU安全返回病房，见患
6、者神志清楚，精神尚可， T37.1 P76次/分 R19次/分 BP126/72mmHg，查切口敷料清洁包扎好，尿管和负压引流管、胸腔闭式引流通畅固定好，有大量气体溢出，水柱波动明显，右上肢感觉略麻，动度、血运好。,患者术后生命体征平稳，神志清楚，精神可，诉无呼吸困难，无咳嗽不适，纳眠可，二便调。 2016-3-15日查体：伤口敷料干洁，包扎完好，胸腔闭式引流管水柱波动明显，咳嗽时无气泡溢出，遵医嘱给予胸腔闭式引流夹管。 2016-3-17日，患者复查CT胸片显示：右侧胸腔积液气胸，积气、积液量减少，气胸已吸收，胸腔闭式引流管无气泡溢出，无波动，主管医生拔出胸腔闭式引流管，伤口油纱覆盖，停止使
7、用抗生素。,术后治疗,美洛西林舒巴坦钠 抗感染 泮托拉唑 保护胃黏膜 预防应激性溃疡 维生素C 营养支持治疗 丹参川芎嗪 活血化淤 氨溴索葡萄糖注射液 化痰止咳 高乌甲素 止痛 中药熨烫治疗 预防手术后腹胀、便秘 物理治疗（骨折治疗仪） 促进骨细胞生长 给予中药内服治疗 活血化瘀 止咳化痰 氨溴索注射液 高频雾化吸入 止咳化痰,观察要点,1、观察患者生命体征的情况. 2、观察呼吸频率及深浅、呼吸时有无胸部反常活动、胸痛。 3、观察有无皮下气肿、气胸、血胸的相应体征，如皮下捻发感、胸廓澎隆、呼吸困难、面色苍白、血压下降等。 4、观察右肩胛骨骨折远端有无肿胀。 5、观察负压引流管通畅情况。,中医辩
8、证施护,P1、疼痛 （与骨折、胸部损伤有关、气滞血瘀有关） I1、 （1）嘱病人咳嗽咳痰时双手掌按压骨折处，起到固定作用，减少震动。减少疼痛。 （2）观察记录病人疼痛性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律和有法因素。 （3）在进行各项护理操作时，医护人员动作要轻柔，在移动病人时先做好解释工作，移动过程中，重点保护损伤部位，减轻疼痛。 （4）中医止痛：活血化瘀，消肿止痛。方药：活血止痛汤加减。（5）绝对卧床休息，如无休克倾向，可给予半卧位休息，以缓解呼吸困难和利于引流，协助病人翻身，向病人讲解翻身的重要性，减少疼痛。 O1、2016-3-14患者诉疼痛较之前有所缓解。,P2、清理呼吸道无效
9、（与胸部疼痛，咳嗽无力，不能自行咳痰有关） I2、环境护理：（1）病房保持适宜的温湿度，室内禁止吸烟，以消除烟雾刺激咽喉、支气管引起的咳嗽，并注意通风换气，注意患处保暖。（2）给予雾化吸入，湿化气道，便于痰排除。（3）密切观察痰液的性质、颜色及量。 O2、2016-3-14病人的咳嗽、排痰能力有所提高。,P3、焦虑、恐惧 （与疾病愈后不佳，不理解特殊治疗和检查有关） I3、心理护理：病人大多数是意外伤害引起，加上受伤后疼痛，呼吸困难，有濒危感，因此护士应陪伴在病人身边，讲解与本病有关的知识和治疗措施，消除病人的紧张、恐惧心理，使病人有安全感，树立信心，主动配合治疗 O3、2016-3-16病人
10、恐惧、焦虑心理有所减轻，树立战胜疾病的信心。,P4、潜在并发症 感染 ：（与胸腔闭式引流、长期卧床、机体抵抗力下降有关） 压疮 ： （与长期卧床、制动有关） 肺不张 ：（与咳嗽无力患处疼痛有关） I4、胸腔闭式引流的护理措施 1.保持管道的密闭，妥善固定引流管。 2.严格无菌操作，防止逆行感染。 3.保持引流管的通畅。 4.观察和记录. 5.拔管（指证：引流量50ml/d) 6.拔管后的护理。,压疮预防的护理措施。 1.保持床铺平整、整洁、干燥、无褶皱，及时更换汗湿，尿湿，的衣被，及时抹洗局部，保持衣被清洁，干燥。 2.因患者长期卧床骨隆突处给予衬垫、气垫、等，以减轻局部组织长期受压。 04、
11、2016-3-20 无并发症的发生。,P5、不能配合内服中药（与对中药的认识不够） l5、主管护士耐心讲解中药的药性和功能（1）早期：活血化瘀，消肿止痛为主。方药：活血止痛汤加减；（2）中期：接骨续筋为主。方药：新伤续断汤加减；（3）晚期：壮筋骨、养气血、补肝肾为主，内服：八珍汤加减。（4）用药知识 中药汤剂的服用方法，宜饭后温服，每日3次，一日一剂，不可与西药同服，两者应间隔30分钟以上，服药期间忌生冷，寒凉之品。 O5、2016-3-12患者现在每日3次能按时服用。,健康指导：告诉病人肋骨骨折后，损伤恢复期胸部仍有轻微疼痛，活动不适时疼痛可能会加重，但不影响肩关节锻炼及活动，指导患者进行腹式呼吸和缩唇运动，方法：腹式呼吸，每天3次，每次10分钟，缩唇运动可进行吹气球，每天3次，每次10分钟。嘱其患者出院后1、2、3、月应行X线检查。日常生活中注意安全，防止碰撞、跌倒等意外发生。注意休息，合理营养，预防呼吸道感染。,出院指导：1.1月后可下床活动，适量的运动如散步、慢跑，半月后复查。 2.适当的休息有利于体质的恢复，要劳逸结合。 3.适当增添衣被，避风寒，防感冒，以防止引起肺部感染。 4.加强营养，强调综合营养的重要性，多食补气血，壮筋骨，润肺之品，如：牛、羊肉、鸡蛋、牛奶、骨头汤、蜂蜜等。 5.按时服用药物。 6.如有不适门诊随访。,谢谢,
