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1、强化降脂在临床实践中的益处,临床实践中强化降脂的益处：证据何在?,急性冠脉综合症：早治疗，早获益？ 降低LDL-C和升高HDL-C的重要性 降低hs-CRP真的很重要么？ 强化降脂治疗：安全性和有效性,PTCA术后的临床结果,100,80,60,40,20,0,1,0,3,2,5,4,7,6,9,8,11,10,12,术后年数,Roygrok PN et al. J Am Coll Cardiol. 1996;27:1669-1667,无相关事件发生的患者比例（%）,死亡死亡/心梗死亡/心梗/CABG死亡/心梗/CABG/再次PTCA,58岁的男性前壁心肌梗死患者的动脉造影和血管镜影像,在非罪
2、犯段 10-12检出多个 “易损” 斑块,在非罪犯段 1-7检出多个 “易损” 斑块,多数ACS患者有多个易损斑块,Reprinted with permission from Asakura M, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1284-1288.,探测到红色血栓 罪犯损伤(#8),炎症与动脉粥样不稳定斑块,Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.,稳定型,不稳定型,血管腔,内皮组织,血小板,薄壁 纤维帽,厚壁 纤维帽,炎性 细胞,脂质核,急性冠脉综合症：概览,薄壁帽,炎症反应,剪
3、切力,大脂质核,内皮功 能障碍,血管痉挛,血栓,斑块不稳定,破裂,Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:242-250. Throux et al. Circulation. 1998;97:1195-1206,RRR,瑞典全国AMI术后患者临床结果登记： 他汀类的疗效和血运重建,MI后的死亡率,400,300,200,100,死亡率 %,5,4,3,2,1,0,无 (12,313),仅他汀类治疗* (4,707),14天内血运 重建(1,525),14天内血运重建+ 他汀类治疗* (760),34% (p0.001),46% (p0.001),64% (p
4、0.001),* 74%辛伐他汀,Stenestrand U et al JAMA 2001;285(4):430-436, Stenestrand U et al XXII European Society of Cardiology Annual Congress, Amsterdam August 2000.,(天),0,他汀类停药：增加ACS患者心血管事件风险,Circulation 2002; 105:1446-1542.,他汀类停药,未使用他汀类,他汀类继续使用,30天随访期,事件发生率%(死亡和MI率),0,3,18,21,24,27,30,6,9,12,15,事件发生率 %,月
5、,普伐他汀40mg (26.3%),阿托伐他汀80mg (22.4%),16% RRR (2年) (p = 0.005),30,25,20,15,10,5,0,PROVE-IT主要终点,N Engl J Med 2004;350,16%,A to Z临床试验：设计,比较ACS接受早期辛伐他汀强化治疗 (40/80 mg)与 延迟辛伐他汀一般治疗 (20 mg/安慰剂)的疗效,Aggrastat to Zocor Trial, JAMA 2004; 292: 1307-16. 跟踪研究24个月. 主要复合终点: CV死亡 + 非致命性MI + 卒中 + ACS复发再次住院. N= 4500; 在
6、获得他汀类对ACS有良好效果的数据后结束临床试验, 事件数= 652,ZOCOR 80 mg,ZOCOR 20 mg,ZOCOR 40 mg,安慰剂,在ACS 5天内随机分组,Mo 4,Mo 24,Mo 1,强化治疗,一般治疗,ACS病例 N = 4497,0 稳定12个小时,Aggrastat to Zocor trial JAMA. 2004;292:1307-16.,安慰剂/辛伐他汀 20 mg/d,辛伐他汀 40/80 mg/d,20,15,0,5,10,事件发生率(%),4,0,8,12,16,20,24,总体RRR达到11% HR = 0.89 (0.76-1.04) P = 0.
7、14,随机分组后的时间 (月),25% RRR P = 0.02,A to Z临床试验：主要复合终点,A-Z与PROVE-IT结果的比较 (4个月至试验结束时的数据)及其安全性,Circulation 2006; 113: 1406-1414,强效降低LDL，斑块随之减退,BL,3 mo,15 mo,Jensen et al., Circulation 110: 265-270, 2004,% 斑块 + 中膜的变化,LDL-C (mg/dL),IVUS,p0.001,p100 mg/dL,LDL-C 100 mg/dL,LDL-C 100 mg/dL,LDL-C 100 mg/dL,n=19,
8、n=34,n=24,n=11,大动脉,颈动脉,血管壁的面积变化 %,Corti et al., JACC 46: 106-12, 2005,MRI,风险因子模型: 炎症作为成因,炎症标志物作用的2个模型,CVD = 心血管疾病. Adapted from Pearson TA et al. Circulation. 2003;107:499511,with permission from Lippincott Williams and Wilkins.,风险标志模型: 炎症并非成因,传统的风险因子,炎症标志物,动脉粥样硬化,CVD,CVD,传统的风险因子,炎症标志物,炎症标志物,动脉粥样硬化,
9、ACS 30天后，根据hsCRP水平分层，统计的累积死亡率,Circulation. 2006; 114:281-288.,A to Z临床试验：hsCRP和2年内的 心血管事件,30天后随访(天),累积死亡率%,根据hsCRP/LDL-C的结果： A to Z与PROVE-IT,A to Z试验4个月时根据hsCRP和LDL-C水平统计的累计死亡或MI率,Circulation. 2006; 114:281-288.,PROVE IT试验30天时根据hsCRP和LDL-C水平统计的累积死亡或MI率,N Engl J Med 2005;352:20-8.,(hsCRP: mg/L; LDL-C
10、: mg/dL),4个月后随访(天),随访(年),动脉粥样硬化脂蛋白与炎症反应： 我们能获得什么启示？,高LDL-C水平是形成动脉粥样硬化的一个主要风险因子.1 炎症反应在动脉粥样硬化形成过程中的所有阶段都在发挥作用.2,3 炎症标志物水平上升表明可能发生了动脉粥样硬化病变.3 与已明确的血脂风险因子相比, 是否它们能独立预示风险还未明确. A to Z试验中高剂量辛伐他汀治疗，使hsCRP水平在ACS后自然减退的基础上有进一步的下降.,1.Grundy SM et al. Circulation. 2004;110:227239. 2. Ross R. N Engl J Med. 1999;
11、340:115126. 3. Hansson GK. N Engl J Med. 2005;352:16851695.,脂蛋白与动脉粥样硬化有关15,LDL-C,1. Carmena R, et al. Circulation. 2004;109 (Suppl III):III-2-III7. 2. Grundy SM et al.Circulation.2004;110:227-239. 3. Homma Y. J Atheroscler Thromb. 2004;11:265-270. 4. Botham KM et al. Curr Pharm Des. 2005;11:3681-369
12、5. 5. Groot PHE et al. Arterioscler Thromb. 1991;11:653662.,HDL-C (负相关) Apo B/Non-HDL-C VLDL 小而密的LDL颗粒 脂蛋白残粒 乳糜微粒残体 (餐后高脂血症),HDL-C与CHD风险的关系,Castelli WP. Can J Cardiol. 1988;4(suppl A):5A10A.,无论LDL-C处于何种水平, HDL-C都与CHD风险呈负相关.,CHD风险,LDL-C, mg/dL,0.0,1.0,2.0,3.0,100,160,220,85,65,45,25,Framingham研究,HDL-
13、C, mg/dL,PROCAM HDL水平与CHD发生率的相关性*,HDL-胆固醇(mg/dL),* 6年中每1000例,CHD发生率%,Assmann G, Schulte H, von Eckardstein, Huang Y. Atherosclerosis 1996;124(suppl):S11-S20.,受体,受体,受体,运转蛋白,胆固醇 摄入,胆固醇逆向转运,肾上腺,生殖腺,巨噬泡沫细胞,辛伐他汀与阿托伐他汀的疗效比较： HDL-C和Apo A-I,* : p0.05; * : p0.001,Current Medical Research and Opinion Vol.17,
14、No.1,2001,43-50,HDL胆固醇,辛伐他汀 阿托伐他汀,辛伐他汀 阿托伐他汀,辛伐他汀 阿托伐他汀,HDL-C应该作为一个治疗的靶点,目前在对血脂异常的治疗中，特别推荐将LDL-C作为治疗的主要靶点.1 在血脂异常的管理中，HDL-C被认为是一个二级靶点.1 HDL-C能促进组织中胆固醇的逆向转运，并能转运抗氧化酶以破坏促炎症脂质. 有多种药物在临床应用时，显示具有升高HDL-C水平的作用.2 辛伐他汀能使HDL-C水平升高大约6-10%.,1. National Cholesterol Education Program. National Institutes of Healt
15、h. NIH Publication No. 01-3670. May 2001. 2. Assmann G et al. Circulation. 2004;109(suppl III):III-8III-14.,CV= 心血管.,从4S到IDEAL研究,4S：辛伐他汀在CHD和 高胆固醇血症患者中的临床疗效,Scandinavian Simvastatin Survival Study Group Lancet 1994;344:1383-1389; Kjekshus J et al Am J Cardiol 1995;76:64C-68C; Data on file, MSD.,50,40,30,20,相对风险 (%),10,0,总死亡率,主要冠脉事件,冠脉死亡率,心血管病死亡率,30% p=0.0003,34% p0.00001,42% p=0.00001,35% p0.0001,* 标示区域与各部分的统计数据成比例Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.,
