高血压急症及其治疗

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1、1,高血压急症及其治疗,2,高血压急症 Hypertensive emergencies are situations that require immediate reduction (within 1 hour) in blood pressure, usually with parenteral agents, because of acute or progressing target organ damage,1.高血压脑病 3.痉挛性子痫或胎儿窘迫 2. 恶性高血压 4.严重高血压伴有a.急性心肌梗死 a.主动脉瘤 b.不稳定心绞痛 b.术后出血 c.急性肾功能衰竭 c.颅脑损伤d

2、.颅内出血 d.大面积烧伤e.急性左性功能衰竭,3,高血压急性发作 Hypertensive urgencies Hypertensive urgencies are situations with markedly elevated blood pressure but without severe symptoms or progressive target organ damage wherein the blood pressure should be reduced within hours, often with oral agents.,4,Blood pressure: usu

3、ally140mmHg diastolic Funduscopic findings: hemorrhages,exudates, papilledema Neurologic status: headache, confusion, somnolence, stupor, vision loss, focal deficits, seizures, coma Renal status: oliguria, azotemia Gastrointestinal status: nausea,vomiting,Clinical characteristics of accelerated-mali

4、gnant hypertension,5,高血压危象的流行病学 发病约占高血压总数 1% 2% 美国：50万/5000万 中国：100万/1亿,6,高血压病史 治疗内容 靶器官损害程度,意识状态 血压 心率 眼底 心肺所见、血管杂音 神经系统检查所见 腹部（有无肿瘤） 体液量推定,血液：常规、 血糖、BUN、 SCR、CPK、电解质 尿：蛋白、潜血、 比重、尿量其他： 肾素、儿茶 酚胺、醛固酮 ECG、UCG、CT,体检所见,病史,临床实验室检查,高血压急症的诊断,7,病 情,紧急度,高血压急症降压开始的紧急度,8,高血压亚急症 （ hypertensive urgencies）1） 血压明显

5、升高2）不伴有明显的靶器官损害# 急症与亚急症的处理原则不同,9,资料来源：JNC-VI,高血压紧急症的治疗原则,降低血压:初期目标是数分钟2小时之内将平均动脉压降低25%，然后在26小时以内再缓慢地降到160/100mmHg。,保护靶器官:为了不引起肾脏、脑和冠状动脉缺血。不将血压直接将到正常水平,治疗药物:原则上应该选择 降低血压迅速， 短时间作用型， 静脉途径给药,10,高血压急症病降压目标,山科 章 “高血压急症及管理” Pharma Medica Vol. 16 No. 11 1998,11,循证医学证据大样本量的临床研究（缺乏）小样本量的临床观察 经验医学：药理学特点病理生理学特点

6、 医者的经验,12,治疗高血压急症静脉用药的“老三样”呋塞米（速尿）利血平甘露醇,13,1 利尿剂：速尿2 CCB：地尔硫卓、尼卡地平3 +受体阻滞剂：拉贝洛尔4 受体阻滞剂：可乐定、酚妥拉明、乌拉地尔5 血管扩张剂：硝酸酯，硝普钠6 ACEI： 依那普利拉,地尔硫卓（合贝爽）,1974年，日本成功的开发盐酸地尔硫卓在临床上用于治疗冠心病、心绞痛、高血压等，并先后在美国、日本、法国、西班牙等130多个国家国上市。 盐酸地尔硫卓为苯噻氮唑类钙拮抗剂，能阻滞L-钙通道，从而有效作用于血管平滑肌与心肌细胞。 口服制剂用于轻度病人，对于急、重症病人，多采用注射治疗，注射剂规格有10mg和50mg两种。

7、,15,地尔硫卓的药理学作用 钙拮抗剂 苯噻氮唑类（非二氢吡啶） 电压-依赖性钙通道阻滞剂（Ib）（L-型钙通道、结合位点：1亚单位）降低细胞外钙的跨膜内流减少细胞内钙的释放（肌浆网）降低胞浆内钙离子浓度,16,作用于心肌细胞 负性肌力作用 作用于窦房结、房室结慢反应细胞 负性频率（频率-依赖性） 负性传导作用 作用于血管平滑肌细胞扩张血管，降外周阻力,地尔硫卓对血液动力学影响,Eolia Pharmacol . Japan,77,195(1981),地尔硫卓注射剂在 急诊科的应用,高血压急症 心律失常 不稳定心绞痛,19,必须进行紧急降压处理的疾病 急救emergency（需要1小时内降压处

8、理）,高血压脑病 颅内出血（脑内出血，蛛网膜下腔出血） 急性左心功能不全（伴有肺水肿） 主动脉夹层动脉瘤 伴有妊高征的重度高血压 颅脑损伤 大面积烧伤 不稳定性心绞痛及心肌梗塞,20,必须进行紧急降压处理的疾病 急症urgency（需要24小时内降压处理）,急症高血压 恶性高血压 围手术期高血压,21,高血压脑出血标本,静脉注射地尔硫卓的临床应用指南,静脉地尔硫卓注射剂对高血压急症的降压作用国外早有报告，被认为是治疗高血压急症安全有效的药物。 其作用机理为地尔硫卓直接扩张血管，使周围血管阻力下降，从而降低持续增高的血压，而心搏出量和正常心率一般无变化。血压下降的同时，不但不降低反而增加肾脏血流

9、量。,23,地尔硫卓治疗高血压危象,研究背景,钙拮抗剂如心痛定、维拉帕米、地尔硫卓口服剂型已广泛用于降压治疗，前两者已广泛用于高血压急症的治疗。 静脉应用地尔硫卓，临床上已广泛用于心绞痛的治疗，但用于高血压危象的经验较少。 研究目的：评价静脉单次静注以及连续静脉点滴地尔硫卓（日本田边公司提供）治疗高血压急症的临床效果。,对象和方法,17名高血压急症患者进入多中心开放研究。 入选标准：舒张压120mmHg，眼底检查KW为IV级或III级。 患者分为两组 A组（11人）：静脉点滴5g/kg/min，随着血压降低程度逐渐将滴速调节至40g/kg/min，病人脱离危险后改用口服药物治疗时可进行疗效评价

10、。 B组（6人）：3-5分钟内单纯静脉注射地尔硫卓10mg，静脉注射30分钟后进行疗效评价。,连续静脉点滴对收缩压、舒张压及心率 在不同时间段的影响结果,收缩压、舒张压及心率 在治疗前与静脉点滴后的变化,单次静脉推注地尔硫卓10mg后 对血压和心率的影响,静脉点滴及推注地尔硫卓对 高血压急症的治疗效果,给药剂量及方法,在本次研究中使用的剂量是：静脉点滴5-40 g/kg/min 单次静脉推注在3-5分钟之内推注10mg 静脉推注起效较快，但静脉点滴效果更好。,副作用,本研究中，出现1例阵发性房室结阻滞。 随着地尔硫卓血药浓度的增加，可以延长房室结传导时间，这主要由于药物蓄积所致。 异丙肾上腺素

11、可以纠正由地尔硫卓引起的房室传导阻滞，但试验中的病例在停药后即可恢复正常。,静注联合静滴地尔硫卓治疗高血压,中国人民解放军二七二医院急诊急救中心 檀战山 刘军生 苏兆堂 崔立波 耿晓军 魏燕 Chin J Crit Care Med, Vol 23,2003,Suppl,样本入选标准,有高血压病史 血压突然升高达收缩压200mmhg和/或舒张压120mmhg 有头痛，头晕，心悸，胸闷，恶心，呕吐或神志异常 排除心功能不全和病窦综合症,研究方法,25例急诊患者，每例均应用地尔硫卓注射剂(50mg)，先用10mg溶解在生理盐水或5%葡萄糖液3-5min内静脉推注，余40mg溶于生理盐水或5%葡萄糖

12、液250ml静滴，2-4h滴完。 常规心电图和动态心电图监测，观察用药前和用药后5 10 20 30 60 120min的心率和血压变化。,疗效判定,显效：舒张压下降 10mmhg，且降至正常范围90mmhg，或收缩压下降20mmhg。 有效：舒张压下降10mmhg，且降至正常范围90mmhg，或舒张压下降在10-19 mmHg，或收缩压下降 30mmHg。 无效：血压下降未达上述标准。 显效+有效作为总有效率。,研究结果-血压的变化,研究结果-心率的变化,研究结论 1,盐酸地尔硫卓抗高血压作用确切，副作用少且不增加钠的潴留，不引起反射性心动过速。 对高血压患者给予迅速规律的降低血压非常重要，

13、尽管静脉推注双氢克噻，静滴硝普钠，舌下含服心痛定，口服开博通都有显著的降压效果，但对血压降低的幅度以及用量都是很难预见和掌握的。,研究结论 2,高血压急症患者应用盐酸地尔硫卓注射剂能有效控制血压，无明显副作用，同时静脉推注加静滴可以从小剂量开始，依据病人个体差异和降压反映随时调整剂量，可获持久而稳定的降压效果，出现心律失常的副作用极小，是值得推荐的给药方法。,静脉应用地尔硫卓治疗 老年高血压危象,江苏省老年医院急诊科 陈定 卢虹 林红 （实用老年医学2005年第19卷第1期）,研究背景,高血压危象虽仅占高血压患者的1%-2%，但由于高血压患者的基数大，在急诊科仍然常见。 本试验观察静脉注射地尔

14、硫卓治疗老年高血压危象患者的疗效。,研究方法,A组30例，2h内静滴合贝爽1-15ug/min/kg B组31例，2h内静滴硝酸甘油5-10ug/min 测定两组用药前，2h后心电图，观察HR, ST-T, SBP, DBP, 心肌耗氧量指数(SBPxHR),研究结果-血压的变化,研究结果-心率的变化,研究结果-心肌耗氧指数,研究结论,对于老年高血压危象患者，不能耐受硝酸甘油者或心率快者，合贝爽是一安全，有效的治疗选择。,47,地尔硫卓（合贝爽注射剂）在 不同疾病中的用量,48,大剂量药物使用指征,大剂量药物的应用对象为高血压急症患者，515g/kg/min持续静点。紧急状态下必须迅速降压时应

15、用1020mg泵控或静推，在监测下快速达到目标血压。,49,小剂量药物使用指征,术中异常高血压的处理：如插管，落刀或拔管时血压升高，此时应用5mg或10mg单次静注。控制心率也使用同样的方法：5mg或10mg单次静注。 快速心律失常的治疗：10mg 3分钟内缓慢静注，考虑传导阻滞等药物不良反应，最大用量为2次，随后以5-15mg/h静脉维持。 难治性心绞痛等心脏病的处理：基本用量为1g/kg/min，并根据具体病例调整药物剂量，如防止PTCA术中血管痉挛 1g/kg/min（术前几小时），不稳定性心绞痛 15g/kg/min。,50,脑血管意外高血压急症时的药物用量,蛛网膜下腔出血，脑内出血等

16、高血压急症的处理，药物用量原则上为515g/kg/min，还有一些病例需要适当减量。 通常认为脑卒中发作后当时的高血压是因颅内高压引起的反射性高血压，因此随着病程的推移，血压多能自然的缓慢回落。此外，应用甘露醇等药物有效治疗颅内高压后，血压也会随之自然下降。,51,地尔硫卓在蛛网膜下腔出血和 脑内出血治疗中的优势,1. 温和、稳定并持续降压，不会引起血压过低。 2. 由脑血管扩张引起颅内高压，颅内再出血的风险较低（具有解痉药的某些性质）。 3. 抑制血中儿茶酚胺水平的上升，使急性期疾病向正常方向转归。 4. 蛛网膜下腔出血，脑内出血急性期罕见心动过缓及传导阻滞等副反应（急性期儿茶酚胺水平上升）。 5. 心动过速患者控制血压下降的同时有可能控制心率，防止心肌梗塞等并发症的发生。,