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1、1,恶性心律失常的药物治疗,华中科技大学同济医学院附属荆州医院心内科 胡钢,2,一心律失常的分类,心律失常指心律起源部位、心搏频率与节律以及激动传导等任一项异常。心律失常可按发生原理、起源部位、心律失常时心率的快慢，以及心律失常时循环障碍的严重程度和预后分类。,3,1按原理分：自律性异常、折返形成、后除极触发、传导异常以及上述异常的联合。 按起源部位分：室上性、室性心律失常。 按心率快慢分：快速和缓慢性心律失常。 按循环障碍的严重程度和预后，分为良性和恶性心律失常。,4,a.良性心律失常：指发生于无明显器质性心脏病的正常人，无血液动力学障碍，不会增加心脏性死亡率的心律失常。主要为单源房早、交早
2、、室早，也可有短阵室上速及室速。 b.恶性心律失常：绝大多数患者有器质性心脏病，心律失常发作时有严重血液动力学障碍，甚至猝死。主要有危险性早搏，快速性室上速,房扑房颤,wpw+Af，室速、室颤,窦停、严重窦缓、严重房室传导阻滞，sss等。,5,c.潜在恶性心律失常：特点：绝大多数患者有器质性心脏病； 心律失常发作时有严重血液动力学障碍；常为高危室性心律失常，如多源室早、成对室早、R on T室早、长QT间期综合症、短阵室速等；随时可能发展为恶性心律失常。,6,Classification and mechanism of arrhythmias,2 Mechanism(1) Slow: Aut
3、omaticity Conductivity (2) Fast:a.Automaticityb.Triggerc. Reentry 90%Three Reentry circle conditions Unidirectional blockSlow conduction,7,8,二.心律失常的临床表现,心悸。 原有慢性心脏病变症状加重，如心衰、心绞痛发作加重。严重者可发生急性左心衰。 急性血液动力学障碍：黑朦、晕厥、抽搐（阿-斯综合征）。严重低血压、虚脱、休克。甚至猝死。,9,三治疗心律失常应注意的问题,.是否存在心律失常? .是哪一种心律失常?3.是否属于需要治疗的心律失常? 4.是否属于
4、需要紧急处理的危险性心律失常? 5.最有效的治疗方法应选择哪一种?,10,四.抗心律失常药物分类,1971 按抗心律失常药物作用 Vaughan Williams 分类类别 通道作用 APD影响 代表药物 IA 阻滞INa+ 延长+ 奎尼丁、普罗卡因胺、 IB 阻滞INa+ 缩短 美西律、利多卡因、IC 阻滞INa+ 不变或 氟尼卡、普罗帕 酮、莫轻度延长 雷西嗪阻滞剂 不变 索他洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔、,11,类别 通道作用 APD影响 代表药物III 阻滞Ikr 延长+ 奎尼丁、多非利特索他洛尔阻滞I 延长+ 胺碘酮、阻滞Ikr 激活INa-S 延长+ 依布利特阻滞Ikr、It
5、o 延长+ 替地沙米、氨巴利特 阻滞ICa-L 不变 维拉帕米、地尔硫卓其他 开放Ik 缩短+ 腺苷阻滞M2 缩短+ 阿托品阻滞Na/K泵 缩短+ 地高辛激活Iks 缩短+ 异丙肾素,12,Sicillian Gambit 循证医学，治病求本：1990明确机制和部位，药物作用的靶点,细胞膜受体和离子通道. 1996电重构.2000电重构与结构重构.,13,五.抗心律失常药物的副作用,1.促心律失常作用。 2.负性肌力作用。 3.各种抗心律失常药物特有的副作用。,14,1989心律失常抑制试验（CAST）,目的：检验心肌梗死后无症状或中等症状室性心律失常的药物治疗是否能降低由于心律失常而致的死亡
6、率。,15,CAST试验病死率统计,16,CAST试验结论,英卡胺、氟卡胺虽然较好抑制室性心律失常，但两药明显增加因心律失常所致的残废及总病死率。 建议：致命性及有明显症状的室性心律失常推荐使用抗心律失常药物；无症状室性心律失常，Ic类抗心律失常药物不应视为第一线药物。,17,EMIAT,CAMIAT胺碘酮降心梗心律失常死亡率 MADIT，AVID在SCD防治ICD优于胺碘酮.DIAMOND用多非利特TDP发生率高。,18,六.四种恶性心律失常的药物治疗,19,一.阵发性室上性心动过速（PSVT）,1.特点：突发突止，一般无血液动力学障碍。时间过长,血压下降或测不出。 2.规则。速率：150-
7、280bpm。,20,治疗,(一).急性发作的治疗1.兴奋迷走神经:颈动脉窦按摩,诱导恶心.2.药物治疗:突停或缓慢转复,床边心电监测.(1)普罗帕酮(心律平)：70mg+30mlGS或NS iv 慢！5min后可重复半量。 (2)维拉帕米(异博定)：5mg+30mlGS或NS iv 慢！,21,(3)腺苷(ATP)1015mg快速iv，5min后可重复一次。以上药物禁用于心功能不全、原有严重心动过缓病史者(SSS、AVB)。(4)西地兰0.2 0.4mg+30mlGS或NS iv 慢！不作为首选。用于伴有心衰者。合并预激综合征者禁用。心得安,索他洛尔,胺碘酮,新福林少用。(5)食道调搏。(6
8、)同步直流电复律。,22,（二）缓解期治疗 1.不需要预防性服用抗心律失常药物。 2.经导管射频消融术（RFCA）。为PSVT根治性治疗方法，成功率几近100%。,23,二.室性心律失常,良性、潜在恶性和恶性室性心律失常（或称为良性、可能致命性和致命性）三类。 1室性早搏 2 室速 3 室颤,24,25,26,室性早搏,多种原因均可引起室早。 室早既可见于器质性心脏病患者，也可能是功能性的。 不是所有室早均需要使用抗心律失常药物。 高危室早必须治疗。,27,治疗,(一)危险性室性早搏 (1)利多卡因:首次负荷50100mg（75mg）+5%GS30ml静注。无效可在510min后再静注50mg
9、（可重复23次），起效后按14mg/min静脉维持或500mg+5%GS500ml静脉维持24h 。(2)胺碘酮：用150mg +5%GS30ml静注,无效可在510min后再静注150mg。起效后按0.51.5mg/min维持或450mg+5%GS500ml静脉维持24h ,一天总量1200mg(3)普罗帕酮(心律平)：70mg+30mlGS静注,28,或NS iv 慢！5min后可重复半量。继之以210mg+500mlGS或NS静滴维持。（二）室性早搏的维持治疗部分病人需长期口服药物维持治疗，应据情选用药物，尽量避免副作用。对功能性室早患者，控制症状即可，不需要达到室早完全消失。,29,室
10、性心动过速,持续性室性心动过速（SVT）：是指发作持续时间30秒或连续出现室性QRS波群100个的室速，或虽持续时间 30秒，但意识丧失者。非持续性室性心动过速（阵发性室性心动过速，NSVT）：指发作持续时间 30秒或连续出现室性QRS波群 100个的室速。,30,31,治疗,（一）持续性VT急性发作治疗血液动力学不稳定电复律S-VT 有效-静滴维持血液动力学稳定利多卡因 有效-静滴维持无效-心律平 无效-胺碘酮普鲁卡因酰胺，溴卞胺,32,S-VT电复律(1)VT发作伴低血压、休克、心绞痛、心衰、 脑灌注不足。(2)药物纠治无效。(3)电击量 100200焦耳。(4)洋地黄引起的VT，不采用电
11、击。,33,（二）尖端扭转性室速（TDP）发作治疗,TDP为一种特殊类型的室速，是介于室速与室颤之间的一种类型。多见于缓慢心律失常、低钾血症、奎尼丁晕厥、Q-T间期延长综合征等。其特点为短阵周期性改变，反复发作，可自行终止。若持续时间8秒，可发生阿斯综合征或猝死。,34,R on T诱发尖端扭转性室速,35,治疗,1.有意识丧失，发生阿斯综合征者应立即拳击心前区，心脏按压直至自行终止。 2.在心电图监测下，静滴异丙肾上腺素，可用1mg+5%GS 200ml，其治疗机理是提高心率和缩短Q-T间期。 3.钾盐及镁盐的治疗:对低钾血症补钾直至血钾正常，同时用小剂量硫酸镁（0.51.0g/24h）。
12、4.上述药物无效时可试用利多卡因或苯妥英钠等。,36,5.经抢救治疗仍反复发作时，如有起搏设备者宜立即进行暂时性心脏起搏术。 6. 如为Q-T间期延长综合征，禁用A、C和类抗心律失常药物。可试用B类药物。需长期服用受体阻滞剂。,37,右心原性室速ARVD:Ia,Ib,III. 疗效不定 双相性室速：无特效，利多卡因有点效 ，禁电击。 特发性室速：多见青少年，不用抑制传导和心肌收缩力药物，禁电击。可用异搏定，心律平，电复律。,38,（三）.预防室速复发远期治疗,1. 决定室速远期预后因素是否有器质性心脏病左心室功能室速发作时血液动力学表现 2.远期治疗目的:预防VT复发，降低猝死,39,3.根据
13、病情选用抗心律失常药物，推荐胺碘酮。必要时安装ICD。,40,室扑、室颤,为致死性心律失常，一旦发生，立即行心肺复苏电除颤。,41,42,三.心房扑动、心房颤动,心房扑动（AF）和心房颤动（Af）属于同一“心律失常谱”，可单独或同时存在，后者称为不纯性房扑或不纯性房颤。 房扑、房颤时心室率的快慢取决于房室结下传功能。,43,特点：F波规则，心房速率250-350次/分，可按不同比例下传，（2:1 3:1 4:1)等，室率是否规则取决于下传比例是否固定。,44,特点：失去窦性P波，代之不规则快速“ f ” 波，房率350-500次/min，RR绝对不齐（心室率不规则）。,45,房颤,（一）分类A
14、f按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名，但无统一界定的名称。,46,3P分类1.阵发性Af(Paroxysm)(1) 指自限性复发性Af。(2) 通常在24h内自动转复。(3) 一般不超过7天自动转复。(4) 1次发作/1月内称为频发。,47,2.持续性Af(Persistent)(1) Af持续1年以内。(2) 用药物或电可转成窦性。 3.持久性Af(Permanent)。(1)1年以上的 Af。(2)已没有复律指征。(3)患者终生维持Af。,48,（二）房颤的危害 1.栓塞（1）非瓣膜病Af病人中，中风发生率平均5%/年，2-7倍于无Af者，每6个中风病人中有一个病人是Af。（2）20%风心二狭患者在病程中发生血栓栓塞。 2.Af时心房失去整体收缩，心排量下降约30%，导致心功能恶化。,49,治疗,1.转复和维持窦性心律（节律控制）益处： 消除症状：改善血流动力学减少血栓栓塞事件消除或减轻心房电重构 （1）药物复律。新发房颤成功率70%持续房颤成功率低选用 Ia、 Ic类药、胺碘酮、索他洛尔,
