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1、精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ 读分享，下载后可以编辑修改。,泌尿系结石微创诊疗新技术论坛,第二军医大学长海医院主办,腹腔镜技术 在泌尿系结石治疗中的应用及价值,邹晓峰,赣南医学院第一附属医院泌尿外科 江西省尿路结石现代治疗中心,泌尿系结石微创诊疗新技术论坛,中国 上海 2011年1月7-8日,第二军医大学长海医院主办,尿路结石是最常见的泌尿外科疾病之一 尿石症的分布存在明显的地区差异，在我国多见于长江以南 近30多年来，我国尿路结石的发病率明显上升 尿路结石中以上尿路结石居多，其中有相当部分需行手术治疗,泌
2、尿系结石微创诊疗新技术论坛,第二军医大学长海医院主办,中国 上海 2011年1月7-8日,上尿路结石的传统治疗方式,创伤大 出血多 恢复慢 切肾风险高 残石率 复发对再次治疗的影响,开放手术,绝大部分的肾、输尿管结石均可采用非开放手术治疗,Mini-Invasive Treatment,微创治疗发展,不足之处,部分患者不适合ESWL治疗、治疗失败 URL 治疗输尿管上段结石出现结石移位 PCNL治疗存在一定的残石率和出血的风险,重要的治疗手段 腹腔镜技术出现,1976年，Cortessi：施行了第一例双侧隐睾腹腔镜探查术 1979年，Wickham施行首例腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术 1992
3、年，Gaur等：通过水囊扩张腹膜后腔行腹腔镜泌尿外科手术，开创了后腹腔镜治疗泌尿外科疾病的历史 腹腔镜技术逐步应用到上尿路结石的治疗，并得到快速发展 随着技术的发展与成熟，腹腔镜技术已广泛应用于各类泌尿外科器官切除和重建手术中,2007年Rane等利用LESS成功实施一例单纯肾切除术，LESS逐渐应用于泌尿外科临床 2008、2009年以来，国内大型医疗机构陆续开始将单孔腹腔镜技术(LESS)、经脐单孔腹腔镜技术(E-NOTES)，应用于泌尿系疾病，包括上尿路结石的手术,2002年5月，我院开始应用后腹腔镜技术进行上尿路结石手术治疗 2010年5月，我院开始应用LESS/ E-NOTES技术进
4、行上尿路结石手术治疗,腹腔镜外科手术的发展,标准后腹腔镜手术227例 经腹腹腔镜手术26例 单孔后腹腔镜手术11例 经脐单孔腹腔镜手术24例,目前我院已完成腹腔镜上尿路结石手术288例，其中：,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,适应证作为开放手术的替代治疗，与开放手术适应证基本相同ESWL、URL、PCNL作为上尿路结石治疗方式存在禁忌证 ESWL、URL、PCNL手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需要开放手术处理，作为补救治疗措施,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,存在同时需要开放手术处理的并发疾病，如：肾内集合系统解剖异常，漏斗部狭窄，肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄，肾旋转不良，结石位
5、于狭窄段输尿管的近端等 作为一些特殊类型肾结石治疗的选择，如：鹿角形肾结石，马蹄肾结石，肾盏憩室结石，盆腔异位肾结石等,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,优势避免了开放手术，与开放手术比较：创伤小，出血少，痛苦少，住院时间短，恢复快与ESWL、URL、PCNL等治疗措施相比：可一次取尽结石，无需重复或多次治疗,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,可同期治疗并发的泌尿系疾病，达到综合应用ESWL、URL、PCNL也难达到的、等同于开放手术的效果 对于较大、质硬、阴性、慢性嵌顿性肾盂输尿管上段结石，尤其在孤立肾时，治疗有优势,并发泌尿系疾病的处理,伴输尿管息肉者予镜下切除 伴同侧巨大肾囊肿、双侧
6、多囊肾者并行腹腔镜囊肿去顶术 伴UPJO 者行腹腔镜离断性肾盂成形术 严重输尿管狭窄行狭窄段切除输尿管端端吻合术 马蹄肾行峡部离断术,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,将菲薄的肾皮质折叠缝合，使肾脏内翻 将肾脏中下极皮质向上极缝合悬吊使肾下盏抬高以利引流 肾脏体积缩小，有效减小死腔 有利于排出肾脏积水，减轻术后积水程度，降低感染的发生率,合并巨大肾积水患者并行腹腔镜肾折叠术,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,禁忌证未纠正的全身出血性疾病 严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者 未控制的糖尿病和高血压者 服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，须停药2周，复查
7、凝血功能正常才可以进行手术,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术 肾盂肾实质联合切开取石术 无萎缩性肾实质切开取石术 放射状肾实质切开取石术 肾脏部分切除术和全切除术 输尿管上、中、下段切开取石术,主要手术方式,腹腔镜肾盂输尿管上段切开取石术应用最多,1、冠心病:长期的高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展。冠状动脉粥样硬化会阻塞或使血管腔变狭窄，或因冠状动脉功能性改变而导致心肌缺血缺氧、坏死而引起冠心病。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。 2、脑血管病:包含脑出血、脑血栓、脑梗塞、短暂性脑缺血发作。脑血
8、管意外又称中风，其病势凶猛，且致死率极高，即使不致死，大多数也会致残，是急性脑血管病中最凶猛的一种。高血压患者血压越高，中风的发生率也就越高。高血压患者的脑动脉如果硬化到一定程度时，再加上一时的激动或过度的兴奋，如愤怒、突然事故的发生、剧烈运动等，会使血压急骤升高，脑血管破裂出血，血液便溢入血管周围的脑组织，此时，病人会立即昏迷，倾倒在地，所以俗称中风。 3、高血压心脏病:高血压患者的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大，心肌细胞肥大和间质纤维化。高血压导致心脏肥厚和扩大，称为高血压心脏病。高血压心脏病是高血压长期得不到控制的一个必然趋势，最后或者可能会因心脏肥大、心律失常、心力衰竭而影响生命安全。
9、 4、高血压脑病:主要发生在重症高血压患者中。由于过高的血压超过了脑血流的自动调节范围，脑组织因血流灌注过多而引起脑水肿。临床上以脑病的症状和体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，严重的甚至会昏迷和抽搐。 5、慢性肾功能衰竭:高血压对肾脏的损害是一个严重的并发症，其中高血压合并肾功能衰竭约占10%。高血压与肾脏损害可以相互影响，形成恶性循环。一方面，高血压引起肾脏损伤；另一方面，肾脏损伤会加重高血压病。一般到高血压的中、后期，肾小动脉发生硬化，肾血流量减少，肾浓缩小便的能力降低，此时会出现多尿和夜尿增多现象。急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥慢性病变，导致恶性肾小动脉
10、硬化，从而迅速发展成为尿毒症。 6、高血压危象:高血压危象在高血压早期和晚期均可发生，紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药等诱因会导致小动脉发生强烈痉挛，导致血压急剧上升。高血压危象发生时，会出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急以及视力模糊等严重的症状。 编辑本段诊断鉴别 诊断依据高血压的诊断主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。必要时还应测量平卧位和站立位血压。 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。一旦诊断高血压，必须鉴别是原发性还是继发性。原发性高血压患者需做有关实验室检查，
11、评估靶器官损害和相关危险因素。对于偶然血压超出正常范围者，宜定期复查测量以确诊。 高血压的预后不仅与血压升高水平有关，而且与其他心血管危险因素存在以及靶器官损害程度等有关。因此，从指导治疗和判断预后的角度，现在主张对高血压患者做心血管危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危和极高危，分别表示10年内将发生心、脑血管病事件的概率为30%。 具体分层标准根据血压升高水平、其他心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害以及并发症情况。 用于分层的其他心血管危险因素有：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/dl；超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。
12、 鉴别诊断：在确诊原发性高血压前必须与继发性高血压做鉴别诊断。 继发性高血压的常见病因包括：1、肾实性高血压；2、肾血管性高血压；3、原发性醛固酮增多症；4、皮质醇增多症；5、主动脉狭窄。其他可以引起继发性高血压的疾病还有甲状腺疾病，某些心脏疾病，妊娠高血压综合征等。 慢性肾炎 图书四、中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清热利湿为主，佐以养阴，但不可温补。 五、透析治疗 少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时，应及时给予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，
13、一般不需要长期维持透析。 ，它有力地推进了临床医学和预防医学。治疗和预防疾病的有效（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）手段在20世纪才开始出现。20世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步。各学科专业间交叉融合，这形成现代医学的特点之一。 综合医学,后腹腔手术路径为泌尿外科医生所熟悉，易于掌握入路直接、迅速，分离组织少 对腹腔干扰小，减少了腹腔脏器损伤，无腹腔污染的危险，胃肠道反应及术后腹腔感染和粘连的机会少 即使出现漏尿也局限于后腹腔，易于引流，避免了尿液污染腹腔 不受既往腹腔手术、外伤、感染等病史限制,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,经腹膜途径腹腔镜
14、手术,空间大、视野良好 解剖标志明显 切开缝合均有足够空间 可同时处理输尿管全段结石 可同时处理双侧输尿管结石 利于处理朝向腹侧的肾盏憩室结石及马蹄肾结石（尤其在行峡部离断时）,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,标准后腹腔间隙：为避免损伤腹膜，在第一点切开后，食指伸入将腹膜内推，甚至将肾周筋膜撕开，放置自制气囊，注气/水约500600ml,食指扩张,自制气囊,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,推荐镜体扩张法（ IUPU法）：首先在腹膜后穿刺充气，然后穿刺建立第一个通道，以腹腔镜的镜体进行腹膜后间隙的扩张，之后在腹腔镜的监视下建立第二、三个穿刺通道,第一穿刺孔可仅为5mm，美容效果更佳,腹腔
15、镜技术在上尿路结石治疗中的应用,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,术前KUB定位，肾筋膜内找到肾下极，在此水平腰大肌前寻找输尿管 沿输尿管往上进一步游离肾盂 或找到输尿管扩张部与正常输尿管交界处，即为结石所在位置 结石嵌顿处的输尿管一般呈梭形膨大，与局部周围组织常有黏连，其上方输尿管扩张，触之有硬物感，有助于分辨 用分离钳轻轻钳夹扭动，可见周围组织随着一起活动，范围较非结石区为大,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,后腹腔镜肾盂输尿管上段切开取石术,切开前先用Babcock钳固定结石上方，避免结石上移 切开全层肾盂壁取出肾盂结石 或于结石段输尿管中上12纵行切开全层输尿管，用分离钳将结石充分
16、游离后完整取出 对于输尿管多发结石应先在结石最上方固定输尿管，取单切口或多切口分别取石 自制切开刀的制作,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,后腹腔镜肾盂输尿管上段切开取石术,固定结石上方,尖刀切开输尿管,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,后腹腔镜输尿管上段切开取石术,病例（RPUL）,术前,术后,病例（RPPL）,术前KUB,术前IVU,术后KUB,结石标本,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,左盆腔异位肾结石行腹腔镜肾盂切开取石术,术前KUB、IVU,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,术后KUB,腹腔镜肾部分切除术,重复肾结石伴引流不畅 结石导致感染抗生素不能控制 不易处理的局限在肾上极或下极的多发性结石等,腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用,适用于,分为：阻断肾血流及不阻断肾血流两种阻断肾蒂 不阻断肾蒂：（1）直接行肾部分切除（2）先用射频探头处理切缘,
