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1、,肝脏功能衰竭营养支持策略,内容,一、对肝脏受损后变化的认识,肝脏受损的临床表现与预后,肝细胞损伤的面积、程度 速度、时间,损伤 修复,肝脏功能衰竭诊断与分类,既往无肝病病史，由于肝细胞大量坏死最终导致肝功能衰竭（ALF，SALF）,慢性肝病基础上受到各种诱因导致肝功能衰竭，最终引发多器官衰竭（AOCLF，CLF）,肝功能衰竭可以由多种病因引起,肝炎病毒：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型 非肝炎病毒：巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒 药物及有毒物质：异烟肼、利福平、对乙酰氨基酚、中药、减肥药等、酒精、四氯化碳、毒蕈等 细菌及寄生虫：严重细菌感染、血吸虫肿瘤化疗或接受免疫抑制药物 后乙肝病毒再激活,常
2、见病因：,淋巴瘤接受化疗尤其是美罗华,代谢异常：肝豆状核变性、糖代谢缺陷 缺血缺氧：休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等 自身免疫性肝炎 肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤、胆道手术 先天性胆道闭锁 其他：创伤、中暑、妊娠急性脂肪肝等,少见病因：,肝衰竭发生机制的“三重打击”假学,二、对肝脏衰竭时相与机制的认识,免疫损伤,缺血缺氧,内毒素血症,上升前期,上升期,终末期（肝移植/死亡）,平台期,缺血缺氧、内毒素损伤机制为主,免疫损伤为主,免疫损伤加缺血缺氧,内毒素损伤机制参与,恢复期,合理的营养支持不可缺少,三、肝脏衰竭时相与治疗策略关系,肝脏功能衰竭分层治疗策略,上升前期 上升期 平台期 恢复期,肝衰竭
3、时相,抗病毒治疗,消除病因/抗病毒治疗,免疫抑制治疗,免疫增强治疗,纠正凝血功能障碍/改善微循环,抗感染(内毒素血症）/营养支持治疗,血液净化/人工肝,干细胞移植,肝移植,转折点,肝功能障碍患者营养支持必要性,在重型肝炎的治疗中，已往对药物的依赖过重，片面重视药物的使用，忽视了基本的营养支持 改善患者的营养状态 对肝细胞再生至关重要 降低患者发症的发生，提高机体免疫力 已成为影响患者短期和长期生存率的一个明确危险因素,营养摄入严重不足，三大营养物质及微量元素远远低于正常水平 肝糖原含量下降, 糖异生作用明显增强, 机体从以葡萄糖为主要能源转化为以脂肪作为主要能源, 从而引起机体能量消耗改变 蛋
4、白质分解代谢增加、氮量明显丢失、体内组织明显消耗；氨基酸代谢改变、支链氨基酸的利用比例升高、支链氨基酸与芳香氨基酸比例失调。,肝衰竭患者营养状态及代谢特点,营养支持的治疗策略,营养状况的评估 营养支持的途径营养支持的用量,在营养的供给方式上肠内营养是主要的营养支持途径 可以维持患者胃肠道功能，保护肠粘膜， 增加向肝血流，防止内毒素血症及菌群移位 不能口服者, 如晚期肝病或肝性昏迷患者, 难以口服摄取营养, 可给予鼻饲,肝衰竭患者营养支持的途径选择,肝衰竭患者营养支持的途径选择,肠外营养因可能增加感染、延长住院时间、增加花费、对肝脏蛋白合成缺乏刺激作用等而不被作为首选。 肠外营养补充适用于厌食、
5、吸收不良的患者 可以和肠内营养同时或交替使用,肝衰竭患者营养支持的用量,基本原则是“减量使用”即提供正常需要量的50%80% “糖、脂肪、蛋白质”三大营养元素 微量元素特别是锌常缺乏，常伴脂溶性维生素缺乏应注意补充 能量：15 40 kcal / ( kgd) 减少葡萄糖的供给，能量不足部分由脂肪乳剂补充，脂肪乳热量占营养支持总热量30%35%,脂肪是再生肝脏的优势能源,经静脉途径补充脂肪乳剂并不干扰糖类代谢, 机体可很好地耐受脂肪, 且有利于肝细胞再生和修复 当肝功能严重受损时, 对糖和脂肪的利用率都下降, 脂肪酸和甘油在血清中堆积的程度与肝病的严重程度成正比。因此, 脂肪的补充剂量应限于1
6、 g / ( kgd) ,肝衰竭患者营养支持的用量,肝衰竭患者营养支持的用量,蛋白质：大多数病例60g /d 比较合理 在血浆白蛋白过低、水肿、腹水时, 更需给高蛋白饮食, 可按每日1.5 2.0 g /kg 计算, 即成人每日需100120 g 肝性脑病患者蛋白摄入量可减至0.5 1.0g / ( kgd) , 待患者清醒后, 可逐渐增加蛋白质供应,无肝性脑病时，特殊肝病配方的营养制剂（富含支链氨基酸）并无益处，支链氨基酸仅用于对药物无效的肝性脑病病人 夜间加餐可以改善葡萄糖耐受不良, 提高非蛋白呼吸商, 脂肪氧化可明显下降, 患者氮平衡和能量代谢状态可得到一定程度的改善 注意补充脂溶性维生
7、素和微量元素, 注意监测水、电解质及酸碱平衡, 维护机体内环境的稳态,肝衰竭患者营养支持的用量,营养治疗中需注意的问题,营养支持过程中, 应避免并发症发生, 如肝性脑病、氮质血症、水和电解质紊乱、血栓或血栓性周围静脉炎及败血症等 严重肝功能损伤患者, 即使摄入较高的热量 40 kcal / ( kgd) , 其营养不良状态和不良预后也很难改善低代谢患者, 适当营养支持对营养状态和肝功能恢复也弊多利少,总结,1、肝衰竭是以肝脏功能衰竭为主的多脏器功能衰竭 2、早期预警、早期治疗将确保其获得最佳的预后和结局 3、结合肝衰竭时相实施多元化的救治措施才是最佳策略,2018/10/21,22,收治重型肝炎为主专业技术科室,请多指教！,
