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1、讲座,意识和意识障碍,意识和意识障碍,意识的概念 意识的解剖生理基础 意识障碍的分类 意识障碍的临床类型 意识障碍的病理因素 自我意识障碍简述 结语,意识的概念(1),何谓意识(consciousness)? 人们对“意识”的认识很不一致; 意识在不同的范畴具有不同的涵义; 各种学科,如哲学的,心理学的,医学的,以及精神医学的,对意识的认识有各自的概念.,意识的概念(2),哲学上“意识”是“精神”或“思想”的同义词,是与物质存在相对立的一个名词;意识指的是人的主观世界. 辞海(1999) 对“意识”的解释: 觉察;与“物质”相对应的哲学范畴.指高度发展的特殊物质人脑的机能和属性.客观世界在人脑
2、中的主观映象.意识和思维有时是同义的概念；佛学“八识”中的一种.,意识的概念(3),心理学上对意识的认识也是广义的,意识的概念是以客观世界在人脑中的反映为命题.意识是自觉的心理过程. Jaspers曾给意识下过一个定义:所谓意识是 “在现在一瞬间的心理活动总和”. “Consciousness is the sum of various mental functions,the whole of present mental life.”,意识的概念(4),精神分折学派把意识也视作心理活动,但有另一层意思; S.Freud的心理分域(topography)学说:把意识分为儿个层次 意识cons
3、ciousness,能觉察到的心理活动; 前(淮)意识pre-consciousness; 潜意识unconsciousness,自己不能觉察的心理活动.,意识的概念(5),医学上的意识是狭义的,是高级神经活动(精神活动)的一种状态; 意识状态是交替的“觉醒睡眠” 周期; 正常意识就是,觉醒时意识(神志)清醒; 意识异常表现为意识(神志)模糊昏迷.,意识的概念(6),精神医学的意识概念更为精微: 意识是一种认识自身与环境的精神活动.Fish:”意识是机体对自身和周围事物的认识”; 意识不是单独的精神活动和反应,它是一种脑的普遍的功能状态,使人们能正确而清晰地认识自我和周围环境,并作出适当反应.
4、中国医学百科全书,精神病学(1982) 意识是指个体对周围环境及自身的认识和反应能力.精神病学(高等医学院校教材),郝伟(2002):第4版. 意识是觉醒状态下的觉知,包括对客体的觉知和把自己与其它个体及特体相区别的觉知.精神病学,沈渔村(2002):第4版.,意识的概念(7),意识的定义: 是指个体顷刻之间掌握和领会客观事物及自身状态的能力; 对环境 (时间,空间,人物)的认识,称为周围或环境意识 (peripheral 或environmental consciousness); 对自身状态的认识,称为自身或自我 意识(self-consciousness,自身意识有广义,狭义的区别);(
5、非Freud的自我意识ego-consciousness); 意识包括清晰度,范围,和内容.前者反映个体的清醒程度;后二者系指一定清醒程度下的认识功能.,意识的解剖生理基础(1),意识在脑内的解剖基础包括两大部分: 网状结构(reticular formation) 位干脑干中轴,自延髓中央部和桥脑,中脑被盖部,至丘脑;在感觉传导通路和各神经核群之间,交织成网状的灰质结构. 大脑皮层 广泛区域.,意识的解剖生理基础(2),感觉(包括躯体和内脏感觉)的传入通路: 特导性上行投射系统感觉通路大脑皮层感觉区; 非特导性(弥散性)投射系统感觉通路在脑干部有侧支进入 网状结构,组成上行网状激活系统(ac
6、tivating reticular ascending system,ARAS)丘脑(内板核群和网状核)弥散投射到大脑皮层广泛区域.,意识的解剖生理基础(3),ARAS的功能:维持机体的意识清醒,注意,睡眠-觉醒周期; 间脑(由丘脑,丘脑底部,上丘脑和下丘脑4部分组成);植物神经功能的中枢; 丘脑是ARAS的最高部位,其损害出现意识障碍; 下丘脑的乳头体与睡眠和意识密切相关; 大脑皮层:意识清醒状态下, 各种心理过程可正常进行.,意识的解剖生理基础(4),动物实验发现: 切断延脑水平,保持睡眠和觉醒交替(有三叉N传入冲动); 切断中脑水平,产生持续昏睡; 切断感觉传导束,对觉醒状态无明显影响
7、; 损坏网状结构,昏睡; 刺激中脑感觉径路 网状结构完整,引起觉醒; 网状结构损坏,昏睡不觉醒.,意识的解剖生理基础(5),脑干网状结构的兴奋传递,由递质,受体的调节来完成; ARAS中,维持正常的意识状态,主要由兴奋性的递质Ach和M-受体; 其他递质能神经的作用: DA能神经兴奋,觉醒; NE能神经兴奋,觉醒; 5-HT能神经抑制,引起觉醒(失眠,5-HT).,意识障碍的分类(1),意识可分为意识水平(清晰度),意识内容,和意识范围三个层次; 意识障碍可依此分为三类; 三类意识障碍在临床上很难截然分开: 基础障碍往往为意识水平的障碍; 各类间可有重叠; 意识障碍的名称也有交叉; 各类意识障
8、碍可互相移行.,意识障碍的分类(2),意识障碍可分为: 意识水平降低-临床可划分为:意识混浊,嗜睡,昏睡,和昏迷; 意识内容变化-临床可分为:谵妄状态,梦样状态等; 意识范围狭窄-为意识范围的缩小,也可伴有意识混浊;如朦胧状态,漫游自动症等; 特殊的意识障碍-如无动性缄默症,去皮层状态等.,意识障碍的临床类型,意识水平降低(1),意识下降- 是一种意识清醒向意识丧失移行的状态; 缺乏精神运动性兴奋; 依据意识清晰度的不同,临床可划分为: 意识混浊 嗜睡 昏睡 昏迷.,意识水平降低(2),意识混浊(clouding of consciousness,confusion): 刺激阈普遍提高,感知的
9、清晰度显著降低; 精神活动缓慢,联想困难,反应迟钝; 注意难于集中; 定向困难; 没有幻觉和妄想.,意识水平降低(3),嗜睡(drowsiness,somnolence): 呈睡眠状态; 但对各种刺激均有反应; 以精神活动反应迟钝为特征; 昏睡(sopor,lethargy): 深睡状态; 仅对强刺激才有反应,防御反射可存在; 躯体与精神活动极端贫乏.,意识水平降低(4),昏迷(coma): 意识完全丧失,精神性反应全部消失; 生理反射大部消失;瞳孔角膜反射迟钝或消失; 神经反射存在;病理征阳性. 深昏迷时,除植物神经机能外,一切神经话动均消失;病理征阴性. -随着意识水平降低,脑电图逐渐慢波
10、化,振幅趋向平坦化.,意识内容变化(1),意识变容- 在意识混浊基础上,叠加精神病性症状; 往往伴有精神运动性兴奋; 临床可分为: 谵妄状态 错乱状态 梦样状态等.,意识内容变化(2),谵妄状态(delirium) 意识混浊状态,意识波动,症状常昼轻夜重; 明显的错幻觉,多视觉性,景象性,内容恐怖,生动逼真; 思维活动困难;妄想片断,多迫害性; 情绪惊恐,易激惹; 不协调性兴奋,冲动行为; 时空定向障碍,自我定向一般保存; 一般病程短暂;缓解后对病情部分或完全遗忘.,意识内容变化(3),亚谵妄状态(sub-delirium) 轻性谵妄; 意识混浊; 伴有少量错觉,幻觉,妄想和行为障碍; 时空定
11、向障碍. 精神错乱状态(confusion,amentia) 轻度意识混浊; 高度思维散乱和困惑状态(bewilderment); 情绪不稳,动作重复刻板; 少量幻觉和类妄想观念; 环境及自我定向障碍; 病后记忆不全.,意识内容变化(4),梦样状态(oneiroid state) 轻度意识混浊; 沉浸于梦境样体验,与环境联系减弱; 视觉性表象或幻觉,丰富生动; 精神运动性兴奋不明显; 病后不完全遗忘.,意识范围狭窄(1),意识狭窄- 为意识范围的缩小,也可伴有意识混浊; 如朦胧状态 漫游自动症等.,意识范围狭窄(2),朦胧状态(twilight state) 意识活动集中于较狭隘孤立的范围内;
12、 在狭窄的意识范围内,可保持相对正常的行为;有目的或似有目的的行为; 在意识范围以外的认知常有障碍;片断的错幻觉和妄想,精神运动性兴奋无谵妄明显,但可发生突然冲动行为; 可突然清醒(心因性);或以深睡结束; 病后部分或全部遗忘.,意识范围狭窄(3),漫游自动症(ambulatory automatism) 意识朦胧状态的特殊形式; 主要表现为自动症,一种在意识朦胧状态下的无目的行为; 突然开始,突然结束;缺乏记忆; 时间相对较短暂;每次发作雷同. 如梦游症(somnambulism ,睡行症)神游症(fugue).,特殊意识障碍(1),醒状昏迷(coma vigil) 貌似清醒; 意识丧失.
13、闭锁综合征(locked in syndrome) 又称去传出状态(deefferented state),桥脑腹侧综合征,昏迷,假性昏迷; 桥脑腹侧面基部两侧广泛损害,传出受损; 缄默;四肢弛缓性瘫痪; 睁闭眼,及眼球垂直运动存在; 意识保持清醒(能用眼示意); 脑电图节律为主.,特殊意识障碍(2),无动性缄默症(akinetic mutism) 睁眼,清醒状; 缄默(可能不完全); 自发性躯体活动缺乏;但对疼痛有徐缓的逃避反应,重复命令也可稍动肢体; 摄食咽下运动保存 有意识障碍;但存在睡眠-觉醒周期; 脑电图广泛性慢波; 系大脑边缘系统及脑干ARAS部分损害,继发引起大脑皮层功能广泛抑制
14、所致.,特殊意识障碍(3),去皮层状态(decortication state) 植物状态(vegetative state) 貌似清醒,睁眼凝视,甚至眼球可以转动; 四肢张力增高; 原始反射存在(如吞咽,咳嗽,对不良刺激的反应)-脑干功能存在; 缺乏有意识活动; 存在睡眠-觉醒周期; 系皮层弥散性或广泛性的严重损害,但皮层下功能存在.,特殊意识障碍(4),脑死亡(brain death)-为大脑皮层及脑干功能的持久丧失! ( Plum,1984) 皮层功能丧失在6-12 h以上; 脑干功能绝对丧失; 刺激身体任何部位,不产生颈部以上的结构性反应; 瞳孔散大,光反应,角膜反射消失,无任何眼球运
15、动; 自主呼吸消失10分钟以上; 脑干诱发电位消失; 脑部循环停止;外周循环允许存在; 单纯脊髓反射允许存在.,意识障碍的病因分析,意识障碍的病因主要是器质性的; 急性OBS的临床症象为意识障碍; 全身代谢性疾病也引起意识障碍; 间或,非器质性精神障碍也可表现为意识障碍; 传统的,昏迷的元音字母(a,e,i,o,u)诊断法; Carpenter(1972)提出意识障碍的A,E,I,O,U,T,I,P,S 的字母诊断.,意识障碍的Carpenter字母诊断(1),“A”,表示Alcohol相关的疾病,包括:急性酒中毒,震颤谵妄,威尔尼克脑病; “E”,表示Encephalopathy,包括:癫痫
16、,脑炎,高血压性脑病,脑肿瘤; “I”,代表Insulin,包括:各型糖尿病性昏迷,低血糖; “O”,为Opiates的略写,广义的指药物中毒; “U”,系Uremia,泛指代谢性障碍,如尿毒症,肝昏迷,肺性脑病,低钠血症等;,意识障碍的字母诊断(2),“T”,代表Trauma,包括直接和间接的头部外伤,如脑震荡,脑挫伤,急性硬膜下出血,慢性硬膜下血肿; “I”,系指Infection,包括各种躯体感染,如肺炎,伤寒,菌血症等引起的华弗氏综合征(Waterhouse-Friderichson syn.,虚性脑膜炎); “P”,指Psychosis,包括心因性意识障碍,常表现为意识朦胧,神游症,癔症性昏迷等; “S”,为Syncope,包括各种心输出量减少的疾病,如Adams-Stokes综合征,心肌梗死,先天性心脏病等.,自我意识障碍简述,自我意识是意识的广义的概念,属于心理学的意识范畴; 依据Jaspers的观点,自我意识包括如下5部分组成: 自我存在意识; 自我能动性意识; 自我同一性意识; 自我单一(独立)性意识; 自我界限(自我与外界事物对立性)意识,
