《出血性疾病课件_18》由会员分享，可在线阅读，更多相关《出血性疾病课件_18（59页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、出血性疾病 Hemorrhagic disease,一、血管因素所致出血性疾病(vascular involved)二、血小板因素所致出血性疾病 (platelet involved)三、凝血因子-抗凝系统异常所致出血性疾病(coagulate factors& anti-coagulate abnormality involved),出血性疾病的分类Classification,一、血管因素所致出血性疾病（一）先天性或遗传性血管壁或结缔组织结构异常引起的出血性疾病(Heredity)，如遗传性毛细血管扩张症，血管壁仅由一层内皮细胞组成。（二）获得性血管壁结构受损又称血管性紫瘢，可由以下因素引
2、起(Acquired )1免疫因素(immune caused) 如过敏性紫癜。2感染因素(infection caused) 细菌、病毒感染。3化学因素(chemical caused) 药物性血管性紫癜（磺胺，青、链霉素等）。4代谢因素(metabolism caused) 坏血病、类固醇紫癜、老年紫癜、糖尿病紫癜。5机械因素 (machine caused)反应性紫癜。6原因不明(others) 单纯紫癜、特发色素性紫癜。,二、血小板因素所致出血性疾病（一）血小板数量减少 (reduction in platelet )1.先天性：范可尼综合征；遗传性血小板减少症；IIb型血管性血友病（
3、vWD）;2.获得性：再生障碍性贫血(AA)；原发性血小板减少性紫癜(ITP)；骨髓浸润；（二）血小板数量增多(increase in platelet)骨髓增生性疾病(MPD)如原发性血小板增多症；真性红细胞增多症多伴有血小板功能异常；慢性粒细胞性白血病；（三）血小板功能异常(function abnormality)1.遗传性或先天性血小板功能缺陷:巨大血小板综合征（Bernard-Soulier syndrome）：缺乏血小板膜糖蛋白，引起血小板粘附功能障碍；血小板无力症(thrombocytasthenia)：缺乏血小板膜糖蛋白ba，引起血小板聚集功能障碍。2获得性血小板功能缺陷:往往
4、见于尿毒症(uremia)、骨髓增生综合征(MDS)、异常球蛋白血症，DIC, 肝病(hepatopathy)及药物影响等。,三、凝血因子-抗凝系统异常所致出血性疾病1. 遗传性凝血因子异常(heredity)：血友病，血管性假血友病，其他凝血因子（X11、X、V11、V、X111）缺乏，低（无）纤维蛋白原血症，凝血因子结构异常；2. 获得性凝血因子减少(acquired)：见于肝病、维生素K缺乏、急性白血病、淋巴病、结缔组织病等；3. 纤维蛋白溶解过度所致出血性疾病；4. 循环抗凝物质所致出血性疾病:大多为获得性，如抗凝血因子V111、1X；肝素样抗凝物质，见于肝病、SLE等；狼疮抗凝物质，
5、见于SLE；,出血性疾病的诊断(Diagnosis )1）出血病史和诱因(patients history)：有药物接触史，多提示血小板性；碰撞后出血不止，多为凝血因子障碍。2）家族史(family history)：幼儿发病或家族史：遗传性出血疾病。3）出血方式(bleeding presentation)：以皮肤及粘膜的瘀点、瘀斑为主，多提示血小板性或血管性出血，如瘀斑隆起，多提示为血管性。如以深部组织（肌肉关节腔）出血为主，则提示凝血因子-抗凝系统缺乏。,血管/血小板性因素所致出血性疾病 与凝血因子缺乏性出血性疾病的临床鉴别(Differential diagnosis),AT, TFP
6、I,（-）,出血性疾病的筛选试验 (screening tests),凝血机制障碍性疾病的实验室鉴别方法 Differential diagnosis,特殊检查(additional tests)： 1. 血小板功能试验(tests on platelet function)：血小板粘附试验，血小板聚集试验，血小板释放反应（BTG，PF4）及血小板第3因子测定，单抗检查血小板表面GMP140蛋白。2. 凝血酶原消耗及简易凝血活酶生成试验(APTT ):二者均反应内源凝血系统各因子（、）有无异常的试验。血小板功能异常时前者亦可阳性，加红细胞素可以纠正；后者可做纠正试验，以确诊血友病类型。3. 有
7、关纤溶亢进的试验(tests on hyperfibrinolysis)：可选用优球蛋白溶解时间（ELT）、血浆鱼精蛋白副凝固（3P）试验、FDP测定及纤维蛋白肽A和肽B测定。,出血性疾病的治疗原则(treatment principal)一、病因治疗 (etiological treatments)对获得性出血性疾病，必须针对病因，进行积极治疗。二、输血及血液成分补充治疗 (supplement treatment)在病情危重或需手术时，应在短期内积极大量补充, ，当PLT1.5*109/L，有生命危险。三、选择止血药物,血管性紫癜 （purpura）,紫癜：血细胞从毛细血管内向外流出进入皮
8、肤、或皮下组织引起的损害。针尖样大小的红色皮损10mm: 瘀斑(ecchymosis)；,遗传性出血性毛细血管扩张症 hereditary hemorrhagic telangiectasia, HHT,Definition: 常染色体显性遗传性疾病；皮肤、黏膜多部位的毛细血管扩张性损害，引起鼻出血和其他部位出血；Etiology Lab tests : 多无异常发现；Therapy: 对症治疗为主。,维生素C缺乏引起的紫癜 Scurvy,Definition: 缺乏维生素，胶原丝强度由于异常的三螺旋结构而减弱，使得血管周围的支持组织缺陷，导致毛细血管脆性增加和伤口愈合延迟。Etiology:
9、 长期进食煮时过度的食物；咀嚼差的老年患者，挑食者，酗酒者。Clinical features: 皮肤毛囊周围瘀点，或牙龈出血或肌肉内出血，存在正细胞正色素性贫血。Therapy: 维生素C 200mg/d，口服。,女性易发青斑综合征 female easy bruising syndrome,Definition: 又称单纯性紫癜；女性为主；常与月经周期有关。Pathogenesis:激素对血管和或周围组织的影响；Clinical features:轻伤后或自发性出现皮肤紫癜或瘀斑；Treatment:不需治疗自行消退；遇手术时，并不出现过度出血的危险。,原发性血小板减少性紫癜 Idiopa
10、thic thrombocytopenic purpura, ITP Definitions: 又称特发性自体免疫性血小板减少性紫癜，免疫性综合病征，临床上最常见的血小板减少性疾病；女性多见； 循环中存在抗血小板抗体，使血小板破坏过多，引起紫癜； 骨髓中巨核细胞正常或增多，幼稚化；,Etiology & Pathogenesis - 病毒性上呼吸道感染痊愈之后：血小板减少与对原发感染的免疫反应间有关 - 血清中有抗血小板抗体，IgG最多见血小板表面亦可结合免疫球蛋白，称血小板表面相关免疫球蛋白（PAIg） 激活补体，巨噬细胞上的FC和C3b受体起协同作用，破坏血小板,Clinical feat
11、ures: 主要为皮肤、粘膜出血；可发生在任何部位的皮肤与粘膜。 - 干性出血：皮肤出血呈大小不等的瘀点，分布不均，以四肢为多。 - 湿性出血：粘膜出血，有鼻衄、牙龈出血、口腔舌粘膜血泡。可有消化道、泌尿道出血，眼结合膜下出血，少数视网膜出血。1、急性型 多为10岁以下儿童病前多有病毒感染史，以上呼吸道感染居多感染与紫癜间的潜伏期多在13周内。2、慢性型 占ITP的80，多为20-50岁，女性多见可有持续性出血或反复发作,Lab test: 1、血象 血小板明显减少； 2、骨髓象 巨核细胞数正常或增多，多为幼稚型颗粒型巨核细胞增多，产板巨核细胞减少； 3、免疫学检查 直接检测PAIg；,Dia
12、gnostic criteria: （1）多次化验检查血小板减少； （2）脾脏不增大或仅轻度增大； （3）骨髓检查巨核细胞正常增多，有成熟障碍； （4）具备以下5点中任何一点：强地松治疗有效；脾切除有效；PAIg增高；PAC3增高；血小板寿命缩短； （5）排除继发性血小板减少症。,Treatment: 1、general treatment:重症者住院治疗：限制活动，加强护理，避免外伤 禁用一切影响血小板聚集的药物，以免加重出血 止血药物对症处理也很重要， 2、hormone treatment：提升血小板可抑制单核巨噬细胞系统的吞噬作用，延长血小板的寿命； 改善毛细血管的渗透脆性，改善出血
13、强地松： 重症或急性型：2-3mg/kg/d，至血小板达安全水平止； 慢性型：0.5-1mg/kg/d，一般需2-3周始能显效； 逐步减少剂量，维持期4-6个月。 3、splenectomy: 慢性ITP，内科积极治疗6个月无效；肾上腺皮质激素疗效差，或需用较大剂量维持者；对激素或免疫抑制应用禁忌者； 脾切除有效率可达70-90，长期效果为5060,4、immuno-suppressive drugs treatment：抑制自身抗体的产生；抑制单核巨噬细胞的FC受体的功能 5、immunoglobulin treatment:免疫球蛋白 抑制单核巨噬细胞的FC受体的功能；保护血小板免被血小板
14、抗体附着。适应证：并发严重出血的急性重症ITP；慢性ITP患者手术前准备 能快速升高血小板，但不能持久 400mg/kg静脉滴注，连续5天，维持量400mg/kg每1-6周一次 6、platelet infusion:用于有危及生命的出血患者或术前准备。,血栓性血小板减少性紫癜 thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP,Definitions: 弥散性血栓性微血管病;典型五联症：血小板减少；贫血；微血管病性溶血性的神经系统症状和体征；肾脏损害和发热;多见30-40岁左右女性，,Etiology & Pathogenesis,- 病因不明；可发生在感染，药
15、物，癌症，怀孕过程中；- 感染诱导的血管内皮细胞损伤；PGI2，血管内膜纤溶活性，促进血小板激活和血栓形成；- 血小板聚集物质；P37聚集诱导物质，钙依赖性半胱氨酸蛋白酶( Calpain) 增加血小板聚集；- vWF加工机制障碍：大分子量vWF多聚体生成，产生高度的黏附能力。,Clinical features:,典型五联症：血小板减少；贫血；微血管病性溶血性的神经系统症状和体征；肾脏损害和发热 (40%);典型三联症：贫血；血小板减少和神经系统症状（74%）；神经症状和出血症状为最常见的主诉；,Lab test:,1、血象血涂片检查有红细胞嗜多色性，点彩样红细胞，有核红细胞和红细胞碎片；血
16、红蛋白100g/L; 血小板(50*109/L);2、 溶血血管内溶血为特征；骨髓检查增生性骨髓象，巨核细胞数目增加，异常分子vWF存在；3、组织病理学检查 ：无特性；,Diagnosis:,最低标准：无明显病因的血小板减少和微血管病性溶血性贫血；病人有精神神经症状和体征；以及不同程度的肾脏损害；同时要与其他疾病鉴别：,Treatments:,-首选治疗：血浆交换（Plasma exchange）；直到血小板恢复正常（驱除异常的vWF多聚体；血小板聚集因子和循环免疫复合物；补充PGI2）；-输新鲜冻存血浆或血浆沉淀物的上清部分(free plasma infusion or plasma de
17、positor)；-激素(hormone treatment)；-抗血小板药物(anti-platelet drug treatments)；,凝血功能障碍： 血友病：Hemophilia先天性凝血因子缺乏，致凝血活酶生成障碍的出血性疾病。 包括血友病A（因子缺乏），血友病B（因子缺乏）。 血友病A多见，约为血友病B的七倍。遗传方式与发病机理： 先天性因子缺乏：典型的性联隐性遗传，由女性传递，男性发病控制因子凝血成分合成的基因位于X染色体。约30无家族史，其发病可能因基因突变所致。因子缺乏的遗传方式与血友病A相同 女性传递者中，因子水平较低，有出血倾向;导致血液凝血活酶形成发生障碍，凝血酶原不能转变为凝血酶，纤维蛋白原也不能转变为纤维蛋白而易发生出血,
