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1、深静脉血栓的预防,静脉血栓栓塞症概述,血液在静脉内异常凝集成块，使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病，通常发生在大腿及小腿。,静脉血栓的形成因素 静脉的功能结构,内膜 由表面光滑的内皮细胞组成，具有良好的抗凝和抑制血小板黏附和聚集功能，内膜受损产生凝血因子。 中膜 为肌肉层，由平滑肌和胶原蛋白组成，是决定静脉壁强弱的主要因素。 外膜 主要为胶原纤维，内含神经纤维。,内膜,外膜,中膜,静脉血栓的形成因素 静脉瓣的功能结构,全身除内脏、脑和头颈部大多数器官的静脉无静脉瓣膜外，其余各部的静脉都具有防止血液逆流的瓣膜，称为静脉瓣。,静脉血栓的形成因素 小腿和脚部的肌肉泵,肌肉收缩 瓣膜打开,肌
2、肉放松瓣膜关闭,肌肉收缩,肌肉放松,正常/非正常静脉回流,深静脉血栓形成过程,血流减缓，促进凝结,纤维蛋白聚合,凝血块增大,Virchows三联征,血流淤滞 血流缓慢增加了激活的血小板和凝血因子与静脉壁的时间，是造成下肢深静脉血栓形成的首要因素。血管壁损伤 外伤造成内膜破坏，胶原裸露导致血小板的黏附，进一步发生聚集和释放反应。凝血改变 人体三大抗凝机制抗凝血酶、蛋白c和纤溶系统的异常导致体内生理性抗凝机制损害，造成血液高凝状态。,凝血改变,血管壁 损伤,血流淤滞,症状隐匿，漏诊、误诊率高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的最常见原因-“沉默的杀手”。,深静脉血栓概述,深静
3、脉血栓临床表现,约半数或以上的下肢DVT患者无自觉临床症状和明显体征。 主要表现为患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压痛，皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 深静脉血栓形成后，除少数自行消融或局限于发生部位外，大部分扩展至整个肢体深静脉主干，若不及时诊断和处理，多演变为血栓形成后遗症，部分会并发肺栓塞。,深静脉血栓并发症,肺栓塞（PE） 静脉瓣损伤 静脉功能不全 溃疡 继发深静脉血栓,是指栓塞物经静脉嵌塞在肺动脉及其分支，组织血液供应受阻所引起的疾患。包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。,肺栓塞 pulmonary embolism,肺栓塞(PE),症状体征不特异，不敏感，生
4、前确诊者仅占三分之一。 常规检查手段难以确诊 仅有20%的患者出现典型的肺梗死三联征：胸痛、咯血、呼吸困难。 容易与患者基础疾病混淆 肺栓塞的栓子有9095来源于下肢DVT。 致死性PTE发生前常无先兆,VTE 一种威胁生命的疾病,在西方，静脉血栓形成和肺栓塞的发病率在心血管疾病中居于第三位 肺栓塞病死率高达10 致命性肺栓塞的病人多数在症状出现后30分钟死亡 占全部疾病死因中的第三位,流行病学调查,据近年的流行病学调查显示，肺栓塞在美国已成为仅次于肿瘤和冠心病之后的第三位疾病死亡原因，每年新发生约65万人，约2/3漏诊，其中1/3尚未诊断和治疗即死亡。法国肺栓塞每年发生率超过10万例，几乎和
5、心肌梗塞一样常见。英格兰和威尔士的住院病人中每年有肺栓塞患者6.5万例，而在意大利每年发生发生肺栓塞病例不少于6万例。,流行病学调查,中国对于深静脉血栓的预防仍处于美国10年前的状况，认识严重不足。过去一直认为肺栓塞较罕见，长期以来未得到应有的重视，许多病例在尸检时才发现，有学者统计：每10万人群中，每年有DVT患者160人，其中60人并发PE。,每位住院患者都应行VTE危险因素评估,高凝,内膜 损伤,淤滞,卧床、手术、心力衰竭等,肿瘤、手术、妊娠/避孕药，化疗、激素治疗,创伤、手术、中心静脉置管,高度危险 中度危险 低度危险,临床各科DVT发生率,围手术期的危险因素,手术造成静脉血管损伤 静
6、脉扩张 麻醉 手术的严重反应-造成体内凝血因子激活数量的增高和纤溶系统平衡的停止 术中血流的减慢或淤积-导致血液粘稠度增加 特别是在手术进行中的危险因素如全髋置换或股骨头置换手术-骨水泥在使用中产生的热量、长时间止血带的使用,内科VTE危险明显增加的疾病,充血性心力衰竭 严重呼吸系统疾病 活动期癌症、脓毒症 急性神经系统疾病、炎性肠病,癌症患者VTE的危险因素,肿瘤促凝活性物质生成增多，血小板活化物质生成增多，纤溶系统失衡 肿瘤压迫血管，血流缓慢 化疗药物对血管内皮造成损伤 中心静脉置管,ICU患者DVT风险因素,ICU之前风险因素 ICU可能获得的风险因素近期手术、严重创伤、脓毒症 制动、使
7、用肌松剂或镇静药物 恶性肿瘤、中风 中心静脉置管、外科处置 长期卧床 机械通气、血液净化治疗 高龄、心或肺功能衰竭 输注血小板、缩血管药物 APACHE评分 12分 脓毒症、心力衰竭 DVT病史或家族史 内源性抗凝物质的耗竭等血栓预防失败,DVT的红色报警信号,下肢不对称性肿胀 不明原因呼吸困难、低氧，但患者能够平卧 不明原因胸痛，咯血或晕厥 不明原因低血压、休克或心脏停搏 心力衰竭对洋地黄制剂治疗反应不佳 上述表现与原基础心肺等疾病表现不相称 上述表现发生在手术较长时间制动后首次下地活动发生,深静脉血栓风险评估表常用,起源于1998年Chest 美国胸科医师学会(ACCP)抗栓指南 最新更新
8、于2008年 Chest6月发布的第八版抗栓指南 90位专家组成的专家组共同制定,血栓性疾病预防、治疗、长期管理最全面综合的建议,VTE风险预警评估,国内VTE预防的相关指南,中国骨科大手术深静脉血栓预防指南 血管外科手术深静脉血栓预防指南 重症监护病房患者深静脉血栓形成预防指南 内科住院患者深静脉血栓预防的中国专家建议 肿瘤患者深静脉血栓预防中国专家共识,指南建议,常规预防措施可减少ICU患者DVT的发生 如果患者确实存在抗凝治疗的绝对禁忌证，则应选择机械方法预防DVT的发生。 机械预防方法可以增加静脉血流和(或)减少腿部静脉血流的淤滞。 医护人员使用机械方法预防DVT必须做到正确操作，应保
9、障患者最佳的依从性，同时必须保证这些装置不会妨碍患者自主活动。,VTE预防的意义,减少患者不良后果 降低医院、医生的医疗风险 减少医疗纠纷 降低医疗费用,DVT预防措施,基本预防 物理预防 药物预防,基本预防措施,手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤 术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水 术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍 鼓励患者早期功能锻炼、下床活动 长期卧床准备下床活动前需进行下肢静脉超声检查 改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂 规范止血药的应用,物理预防措施,对ICU患者不增加出血的风险 对于存在高出血风险的患者有很大优势 几乎无副作用 物理预防在ICU患者中广泛提倡应用,物理预防措施（一）
10、 梯度压力弹力袜（GCS),明确的压力梯度18，14，8，10，8mmHg 膝关节活动自如，透气性强 增加138%血流速度 防止血管过度扩张导致血管壁损坏 DVT发生率减少50%,使用梯度弹力袜的并发症,在最近的一则研究中发现，假如不能正确使用弹力袜,有54%几率造成反向梯度压力 反向梯度压力可造成DVT的高发病率 对于病人皮肤完整度检查造成困难 增加脚部压疮的危险,物理预防措施（二） 间歇充气加压装置(IPC),适应证 围手术期病人 抗凝治疗的病人,起协同作用 不能使用抗凝剂的情况下 有DVT高度危险发生的病人(低分子肝素、华法令的辅助治疗） 长期卧床的病人 肢体瘫痪,物理预防措施（二） 间
11、歇充气加压装置(IPC),禁忌症 严重的动脉硬化和其他缺血性疾病 已经确诊或怀疑是DVT的病人 严重的充血性心力衰竭或由于增加血流量会造成心脏损伤的病人 使用护套可能会加重损伤的病人，如：坏疽、腿部伤口、新的皮肤移植,物理预防措施（三） 足底静脉泵(VFP),对下肢静脉被动挤压促进血液回流，有效预防下肢深静脉血栓和肺栓塞 有效减轻肢体的水肿 明显改善四肢微动脉血液循环,药物预防措施,普通肝素 低分子肝素 维生素K拮抗剂华法令,使用抗凝剂的并发症,出血危险 需要定期做血液检查 弥漫性出血,费用高 不能解决静脉瘀滞的问题,国际联合委员会VTE评估,静脉血栓栓塞评估（VTE measures）是国际
12、联合委员会（JCI)的一个评估测量指标，它包含两个内容： VTE患者在入院或手术当日或次日接受VTE预防措施（或者提供没有采取预防措施的原因）。 VTEICU患者在入院或手术当日或次日接受VTE预防措施（或者提供没有采取预防措施的原因）。评审参数：死亡率：减少死亡率30天内重新入院：减少可靠性：循证护理增加改善标准：比率增加,医院等级评审,第七章 日常统计学评价指标二、住院患者医疗质量与安全监测指标（四）住院患者安全类指标3.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。三、单病种质量监测指标（四）脑梗死（ICD-10 I63）7.预防深静脉血栓的时间。（五）髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54）。3.实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞的时间。,预防ICU深静脉血栓的综合措施,对ICU医护人员进行相关知识培训 提高预防DVT的意识 提高对DVT评估的准确性 使用风险因素评估表进行评估 关注患者的主动和被动活动 减少镇静时间 预防血栓早期干预,THANK YOU!,
