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1、淋证病例 1 男性，42岁，海南岛人，1998年9月7日入院 主诉：尿痛，尿频，血尿，剧烈腰腹疼痛二天。 现病史：前二天烈日下劳动，大量汗出后，小便量偏少，尿色黄赤，继而出现腰腹剧烈疼痛，放射至下肢，伴呕吐，疼痛持续不解，并见尿色红赤如洗肉水，尿意频频，尿时刺痛，尿线变细，尿意难尽，口苦口干，烦躁，舌红苔黄厚粗糙，脉弦数。 体查：心肺未发现异常。腹软，脐左侧腹输尿管中段压痛，少腹轻度压痛。无浮肿。 理化检查：全程肉眼血尿。尿液镜检RBC+，WBC+，蛋白+-。血常规：WBC1.2x10 ，中性球88%。 B超：左肾轻度积液，左输尿管积液，左肾、输尿管多发性结石。,9,淋证病例 2 女，19岁，
2、1994年4月12日入院。 主诉：小便频数，灼热刺痛伴腰痛5天。 现病史：患者1994年4月6日因白带量多，前阴瘙痒，用温水冲洗，次日出现小便频数，灼热刺痛，伴腰痛，来我院内科门诊，尿常规示白细胞+/HP，红细胞+/HP，蛋白+，中段尿培养见腐生性葡萄球菌，菌落计数215000个菌落/ml，按“泌尿系感染”予氟哌酸0.2克，每日三次，中药八正散加减内服5天，症状有所好转，为进一步治疗，要求入院。现症见：小便频数短赤，灼热刺痛，痛连少腹，按之亦痛，腰痛拒按，口干口苦，大便干结，胃纳正常，寐安，无发热恶寒。舌淡红，苔黄腻，脉濡数。,病例3 陈某，女，34岁。反复出现肉眼尿血三年，尿中红细胞位相检查
3、全部为畸形红细胞。2001年2月29号肾活检，确诊为IgA肾病。经他人介绍3月5号请洪教授治疗。患者其时症见：咽痛发作，肉眼血尿，伴心胸烦热，口舌生疮，口干口苦，舌红苔黄、脉数。轻微恶寒发热，伴尿频尿急尿痛。查体除咽部充血，扁桃体I度肿大外，未发现其他异常，无水肿。尿常规检查，红细胞+；白细胞；血分析白细胞9.3X109/L，中性球78%，血清IgA5.2mg/ml。 中医诊断：,病例4,梁燕玲 女49岁 入院日期：2007-02-01 11:48 主诉：发热伴尿频尿急3天。 现病史：患者3天前无明显诱因出现恶寒、发热、尿频、尿急、右侧腰痛，少许尿痛，无咳嗽咯痰，无头晕头痛，体温最高达39x，
4、遂自服芬必得、泰诺林治疗后效果不佳。昨日来我院门诊治疗，急诊查血分析：白细胞 21.0*10e9/l,尿分析：尿白细胞 3，尿蛋白 1，尿隐血 3，给予环丙沙星、左氧氟沙星抗感染治疗后，患者体温降至正常水平。今日为求进一步治疗，由门诊收住我科，入院症见：精神可，恶寒，右侧腰痛，尿频尿急，少许尿痛，无发热，无头痛头晕，无咳嗽咯痰，无腹痛腹泻，纳眠可，大便调，小便黄。 既往史：2000年发现右肾结石，去年行微创碎石术。发现糖尿病5年，平时以优必林早晚各15U皮下注射，血糖控制正常。,病例5,黄国瑞 男 69岁 入院日期：2007-02-18 11:46 主诉：反复发热1周，尿频尿急尿痛伴排尿困难4
5、日 现病史：缘患者于1周前出现发热，当时体温39.8，伴头痛、咽痛鼻塞，自服感冒通等，未见明显好转，故来我院门诊，门诊给予肌注凡拉蒙、静滴穿琥宁、先锋VI等，患者症状缓解。4日前患者出现尿频急痛，伴排尿困难，在门诊给予一清胶囊及清浊祛毒丸后，患者症状未见缓解。今日排尿困难加重，故来我院急诊，急诊收入我科。入科时症见：精神可，尿频尿急，排尿困难，下腹部胀痛，腰部酸痛，双下肢浮肿，咳嗽咯痰，痰少色白，无头晕头痛，无胸闷气促，无恶心呕吐等不适，纳眠可，大便调。,体格检查：T37,P72次/分,R18次/分,BP180/92 mmHg ，下腹部膨隆，腹肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，墨菲氏征阴
6、性，麦氏点无压痛、无反跳痛，肋脊点压痛（），膀胱区叩诊呈鼓音，移动性浊音(）。肠鸣音正常，肝脾区无压痛，双肾区扣击痛（）。双下肢轻度凹陷性浮肿，双下肢肌力正常。舌淡暗苔白腻，脉滑。 实验室检查：生化八项示：K 3.22mmol/L BUN 11.73mmol/L CREA 173umol/L GLU 10.53 mmol/L ；血分析示：WBC 14.6 10e9/L GRAN% 84.6%.,淋证,中医内科,罗月中,【掌握】 1.掌握淋证的病因病机。病因多由湿热蕴结。 2.掌握淋证的诊断，熟悉鉴别诊断。 3.掌握淋证分证论治。【熟悉】 1.熟悉淋证的概念。 2.熟悉辨证要点及治疗原则。 3.
7、熟悉尿浊的病理、治疗原则及证治。【了解】 1.了解历史源流。 2.了解转归预后、预防及护理措施。,目的要求：,一、概述 证名淋证是指小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹的病证。,二、病因病机,膀胱湿热 脾肾亏虚 肝郁气滞,膀胱气化失司 水道不利,淋证,甘肥酒热下阴不洁劳心过度恼怒伤肝 气火郁于膀胱,秽浊之邪侵入下焦,心火亢盛移于小肠,肝郁气滞气郁化火,湿热蕴结膀胱气化失司,淋证,热博于肾流入于胞,溺热痛,热淋,热灼阴络 迫血妄行,湿热煎熬炼液成石,脂不循常道,石淋,膏淋,血淋,气淋,脾失运化积湿生热,湿热阻络,久淋不愈 禀赋不足 年老久病劳欲过度,湿热耗伤 正气不足,脾 肾
8、亏 虚,中气下陷,气淋,劳倦伤脾纵欲伤肾,体质虚弱脾肾不足,不能统血,阴虚火旺,络损血溢,肾虚,劳淋,脾虚,血淋,肾气虚衰下元不固,膏淋,遇劳即发,病位：肾、膀胱，与肝脾有关 病理：肾虚，湿热蕴结膀胱，气化不利 病性：实证湿热、气滞虚证脾肾不足虚实夹杂*久病，热伤阴，湿遏阳正虚邪恋*正虚易感外邪,病机转化：虚实转化虚 正气不足，实邪易客 实实 湿热未尽，正气已伤 虚各类型间转化热淋 热伤血络 血淋石淋 并发 血淋、热淋,总归： “肾虚，膀胱热”,三、诊断 临床症状：小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急 体征: 可有发热（感染）小腹压痛（膀胱炎）肾区口击痛（肾结石、肾盂炎、肾积液等） 实验
9、室检查:血、尿常规、特殊检查（X线、尿培养等）,与西医相关性疾病关系：尿路感染 尿路结石 泌尿系肿瘤乳糜尿,尿路感染： 膀胱穿刺定性培养有细菌生长。 导尿细菌定量培养 10 / ml 清洁中断尿定量培养 10 / ml 。 临床上无尿感症状，则要求2次以上中段尿培养，结果细菌数均 10 / ml ，且为同一均种，才能确定为真性细菌尿。有明显尿路刺激征妇女，尿中有较多百细胞，如中段尿含菌数 10 / ml ，亦可确诊,5,5,5,2,鉴别诊断 尿短频涩，与癃闭鉴别：癃闭排尿困难，小便量少，甚至点滴全无， 无尿痛 血淋与尿血鉴别： 尿血者尿时无痛。 膏淋与尿浊鉴别：排尿时无疼痛滞涩。,四、辨证论治
10、 （一）辨证要点 辨淋证的证侯特征 辨淋证类别 辨证候虚实 辨标本缓急,淋证的证侯特征：小便频数、急迫、短涩、刺痛、淋沥不尽，小腹拘急，痛引腰腹。,各种淋证特殊表现： 热淋：尿时灼热刺痛 血淋：溺血而痛 气淋：少腹胀满较明显，小便艰涩疼痛， 尿有余沥。 石淋：小便排出砂石为主症，尿时中断， 尿线变细，或腰腹绞痛征。 劳淋：病程长，小便淋沥不已，遇劳即发。 膏淋：小便如米泔水或滑腻如脂膏。,辨证候虚实 实：起病急，有湿、热、砂石、气滞等实邪 虚：病程长，有脾、肾、气血、阴阳等的不足,辨标本缓急 本正气、病因、旧病 标邪气、症候、新病,（二）治疗要点 治疗原则：实则清利虚则补益 具体方法：实：清热
11、利湿、清热凉血、通淋排石、 利气疏导虚：健脾益气、益肾补虚、益气养阴 治疗注意：清利勿太过，以防伤阴损气补不宜过腻，以防湿热留恋,（三）分证论治 热淋 症状：共症+热淋特征+湿热舌脉小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹 拘急胀痛。腰痛拒按，寒热起伏、口苦、呕恶，便秘，舌苔黄腻，脉滑数或濡数 辨证要点：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司,治法： 清热利湿通淋 方药： 八正散 加减：酌加草药：猫须草、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲等清热利湿之品。,石淋 症状：共症+石淋特征尿中时夹砂石，排尿艰涩，尿时疼痛，或排尿时突然中断，尿线变细。或肾绞痛。尿中带血，舌质红，苔黄薄，脉弦。久病气虚：神疲乏力，面色少华阴虚：五
12、心烦热，腰酸隐痛 辨证要点：湿热蕴积，煎熬尿液，炼为砂石，梗阻尿路,治法： 清热利湿，通淋排石 方药：石苇散 加减： 加金钱草、海金砂、鸡内金排石消坚 加行气补气药有助于推动砂石的排出 加大黄、枳壳促进蠕动，有助排石 肾绞痛 加芍药、甘草缓急止痛 加台乌、木香行气止痛 加田七、琥魄末去瘀止痛 尿血 加小蓟、生地、藕节、叶下珠凉血止血 病久气血两虚合八珍汤,气淋 实证症状：共症+气滞之实证小便涩滞，淋沥不尽，少腹满痛，情志不舒，苔薄白，脉沉弦。 辨证要点：情志怫郁，气机郁结，膀胱气化不利 治疗：利气疏导 方药：沉香散 加减：日久气滞血瘀，加红花、赤勺、牛膝活血行瘀平时可用合欢花、素馨花、茉莉花、
13、玫瑰花、佛手 花等泡茶,虚证症状：共症+气淋虚症特征+脾虚证候少腹坠胀，尿有余沥，气短声低，面色晃白，纳少神疲，腹胀便溏，舌淡脉虚细 辨证要点：中气不足，气虚下陷，不能摄纳 治法：补中益气升提 方药：补中益气汤 加减： 可选牛大力、千斤拔、鸡血藤、首乌、寄生等补气血健腰肾而不腻之品 气血两虚兼肾亏，用八珍汤倍茯苓加杜仲、杞子、牛膝，以益气养血，脾肾双补,血淋： 实证症状：共症+血淋特征+实热症状小便涩痛，尿色红赤，如洗肉水，或有血块，腰腹 疼痛心烦，苔黄，脉数 辨证要点：湿热下注膀胱，热盛伤络，迫血妄行 治法：清热通淋，凉血止血 方药：小蓟饮子 加减： 可加车前草、旱莲草、白茅根、珍珠草、玉米
14、须、荠菜等清热利尿凉血止血。 血多痛甚，加三七粉、琥珀粉以化瘀通淋止血,虚症症状：共症+血淋特征+阴虚症状尿血，尿道涩痛不明显，腰膝酸软，心烦 失眠，口干咽燥，舌红干脉细数 辨证要点：病延日久，耗伤肾阴，阴虚火旺，灼伤络脉 治法：滋阴清热，补虚止血 方药：知柏地黄丸 加减： 可加阿胶、旱莲草、女贞子、生地、西洋参,膏淋 实证症状：共症+膏淋特征+湿热实证症状小便混浊如米泔水，尿道涩热疼痛，舌红苔黄腻，脉濡数 辨证要点：湿热下注，阻滞脉络，脂液不循常道 治法：清热利湿，分清泌浊 方药：程氏萆解分清饮 加减： 少腹胀，尿涩不畅，加乌药、青皮、枳壳、 延胡 夹血者，加小蓟、藕节、茅根、荠菜,虚症症状
15、：共症+膏淋特征+脾肾虚症状反复发作，淋出如脂，涩痛不显，形瘦神疲、头 昏、乏力、腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。 辨证要点：肾虚下元不固，不能制约脂液，脂液下泄 治法：补虚固涩（健脾补肾固涩） 方药：膏淋汤 加减： 头昏、乏力为主，加黄芪、白术、升麻补气升清 烦热口干、脉细数，加知母、黄柏、龟板 脾肾两虚，中气下陷，肾失固涩，合补中益气汤,劳淋 症状：共症+劳淋特征+脾肾虚症候小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止， 遇劳即发，神疲乏力，腰膝酸软，舌淡脉 细弱。 辨证要点：脾肾两虚，湿热留恋 治法：健脾益肾 方药：无比山药丸 加减：脾虚下陷，加补中益气汤肾阴虚，加知柏地黄丸肾阳虚，加右归丸,心
16、劳淋：小便滞涩，小腹微胀，心悸气短，失眠多梦，口干咽燥，舌尖红，苔薄白，脉细数 乃由思虑劳心过度，心营暗耗，虚火上炎，不能下交于肾治宜：益气阴，清心火方用：清心莲子饮，伴血尿合导赤散,五、预防与调摄 增强体质，注意卫生 六、回顾与展望 尿路感染的防治 常用清热利湿通淋药：黄柏、淡竹叶、泽泻、车前、滑石、苡米、木通、萆薢、土茯苓、灯心草、通草、瞿麦、扁蓄、猪苓、通草、石苇、金钱草、玉米须、猪笼草、猫须草、木棉花等,八、小结 定义：淋证是以小便频急、淋沥不尽、尿道涩痛小腹拘急、痛引腰腹为主要临床表现的病证 病因病机：肾虚湿热蕴结，膀胱气化不利 病位：肾与膀胱 分类：热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六种 症状：共症+ 特殊症状 治疗：虚，培补脾肾 实，清热利湿通淋,
