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1、异位妊娠的护理,妇产科 秦俊贤,定义受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠.正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。异位妊娠，习称宫外孕，但两者含义稍有差别。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等；宫外孕仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。 异位妊娠的发生率近年有上升趋势,其中以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠的95%左右。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，占60%，其次为峡部，约占25%，伞部及间质部妊娠少见：,异 位 妊 娠,1.壶腹部妊娠 2.峡部妊娠 3.伞部妊娠 4.间质部妊娠 5.腹腔妊娠 6.阔韧带妊娠 7.卵巢妊娠 8.宫颈妊娠,分类,1.输卵管妊娠流产,多见于输
2、卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠 8周以后。受精卵种植在输卵管黏膜皱襞内， 由于输卵管妊娠时管壁蜕膜形成不完整， 常易发生流产。,输卵管妊娠结局,2.输卵管妊娠破裂,多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。短期内即可发生大量腹腔内出血使患者陷于休克，亦可反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。输卵管问质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。,3.陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血所形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬与周围组织粘连，临床上称为陈旧性宫外孕。,4.继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂，一般囊胚从输卵管排出到腹腔内，多数死亡，但偶尔也有存活者，若存活的
3、胚胎绒毛组织排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育，继发腹腔妊娠。,【护理评估】,一、病因1.输卵管炎症：可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎，两者均为输卵管妊娠的常见病因。输卵管黏膜炎严重者可引起管腔完全阻塞而致不孕，轻者影响受精卵的运行受阻；输卵管周围炎病变主要在输卵管的浆膜层或浆肌层，常造成输卵管周围黏连，输卵管扭曲、管腔狭窄、管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行。 2.输卵管发育不良或功能异常：发育不良表现为输卵管过长，肌层发育差；输卵管功能受雌、孕激素的调节，若雌孕激素分泌失常，可影响受精卵的正常运行。此外，精神因素也可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送；,3.输卵管手术史：输
4、卵管绝育术后若形成输卵管再通或瘘管，均有导致输卵管妊娠可能，因不孕经接受过输卵管分离黏连术，输卵管成形术，如输卵管吻合术、输卵管开口术等。 4.放置宫内节育器(IUD)：随着IUD的广泛应用，异位妊娠发生率增高，原因可能是由于使用IUD后的输卵管炎所致。另一方面，由于放置宫内节育环的异物反应，引起宫内白细胞及巨噬细胞大量聚集，改变了宫内环境，妨碍了孕卵着床，所以放置IUD的患者一旦妊娠，发生异位妊娠机会相对增加。 5.其他：输卵管因周围肿瘤如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫，特别是子宫内膜异位症引起输卵管、卵巢周围组织的黏连，也可影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。也有研究认为胚胎本身的缺陷、人工流
5、产、吸烟等也与异位妊娠的发病有关。,二、身体评估,1.症 状 1.停经 多有68周停经。约有20 30患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。 2. 腹痛 是输卵管妊娠患者最常见的症状，早期未破裂时表现为患侧下腹隐痛，当输卵管妊娠流产或破裂发生时，患者表现为突发的患侧下腹部撕裂样痛，可伴有恶心、呕吐。血液从下腹流向全腹时，可有全腹痛，并伴有肛门坠胀感，少数患者诉肩痛 。 3.阴道流血 胚胎死亡后 ，常有不规则阴道出血，色黯红量少，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出 。 4.晕厥、休克 由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。
6、5.腹部包块 当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者，因血液凝固与周围组织或器官（子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，可于腹部扪得。,2.体 征一般状况：腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，患者可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低。腹部检查：腹膜刺激征有明显内出血时，下腹有压痛及反跳痛，尤以患侧为著，若反复出血并积聚黏连包裹，可形成包块并不断增大变硬，下腹部可触及包块。 妇科检查：阴道内有少量血液；输卵管妊娠未发生流产或破裂者，可触及胀大的输卵管及轻度压痛；输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触
7、痛；宫颈举痛明显。,辅助检查 孕酮测定。 HCG测定：是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。 超声诊断：B型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常用，阴道B超检查较腹部B起程检查准确性更高。 诊断性刮宫：在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行病理检查。 后宫窿穿刺：辅助诊断异位妊娠被广泛采用，常可抽出血液放置后不凝固，其中有小凝血块。 腹腔镜检查：大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血HCG测定，B超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可及时明确诊断，并可同时手术治疗。,三、社会心理 焦虑 恐惧的心理 四、治疗原则 1.手术治疗：一
8、是输卵管切除术适用于内出血并发休克的急症患者；二是保 留患侧输卵管手术适用于有生育要求的年轻妇女。2.药物治疗：化学药物治疗，适用于早期异位妊娠，要求保留生育功能的年 轻患者；中医治疗，优点是免除手术创伤保留患侧输卵管并恢复其功能； （1）化学药物治疗：主要可抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏 死、脱落、吸收。常用的药有5-氟尿嘧啶和MTX（甲氨蝶吟）。用药 前及用药后抽血查HCG及作超声检查。 （2）中药治疗：主要是止血、化瘀、活血、消症。治疗期间密切观察病情变化，若无好转或尿妊娠试验持续阳性者，应及时改用手术治疗。3. 腹腔镜：首选方法，如果腹腔内大量出血或有休克者，禁作腹腔镜检查。
9、,【护理措施】,一、手术治疗患者的护理 术前准备 1.指导患者卧床休息：休克患者取平卧位、保暖，给予氧气吸入，不随意搬动患者及按压下腹部。 2. 严密观察生命体征及症状：注意患者神志、表情、有无面色苍白，四肢发冷。按医嘱快速建立静脉通道，给予输液、输血、补充血容量。 3.积极完善术前准备：术区备皮，留置尿管，留血样。 4.做好患者心理护理：让患者减少顾虑及恐惧心理。,术后护理 1. 心理护理：术后清醒的患者，护理人员要安慰、鼓励患者，让患者了解治疗过程，增强治疗信心，解除思想顾虑，消除紧张情绪，积极地配合治疗。 2. 严密观察患者的生命体征，给予心电监护，每30分钟测量血压，脉搏及氧饱和并作好
10、记录，保持静脉路通畅，根据医嘱给予输液治疗，必要时输血，给予低流量氧气吸入，注意保暖。 3.随时观察切口渗液、渗血情况，给予沙袋压迫切口6-8小时，固定好导尿管，观察尿液的颜色、量及性质，保持尿管通畅，定时消毒尿道口，防止逆行感染。 4.正确评估术后伤口的疼痛程度，耐心向患者解释疼痛的原因，指导患者用放松疗法缓解疼痛，必要时遵医嘱给予止痛剂。,5.术后6小时协助患者翻身，拍背，进食少量开水和米汤，告知患者排气后可先进食清淡、易消化的食物，忌食辛辣、生、冷的食物。食疗：鸡蛋枣汤。鸡蛋2个，红枣10个，红糖适量。锅内放水煮沸后打入鸡蛋卧煮，水再沸下红枣及红糖，文火煮20分钟即可。具有补中益气和养血
11、作用。 6.注意休息，根据身体情况尽早活动，防止静脉血栓的发生。7.根据医嘱可给予中药保留灌肠、烫熨治疗及磁热疗法治疗。二、保守治疗患者的护理 嘱患者绝对卧床休息 密切观察生命体征和病情变化 注意观察药物的不良反应及药效 保持大便通畅，避免增加腹压 如有阴道排出物，须报告医生，并送病检,出院指导： 1、饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。 2、治疗盆腔炎，子宫内膜异位症等，预防异位妊娠的发生。 3、注意经期和性生活卫生，减少炎症发生 。 4、选择避孕方法，做好避孕工作，减少人工流产及引产次数。 5、休息与活动：患者术后休息多长时间应视患者身体、工作的具体情况而定。 6、门诊随
12、访：有异位妊娠病史的患者，再次异位妊娠的可能性增加，同时对于还有生育要求的患者，应定期门诊随访。,【健康教育】,预防知识 1.慢性盆腔炎、输卵管炎者慢性盆腔炎是最常见的干扰受精卵正常运行的因素，是宫外孕的常见和主要原因。引起输卵管炎的病因主要是引起性传播疾病的病原体，常见有淋球菌和沙眼衣原体。炎症使输卵管粘膜粘连、狭窄、不规则，这些病理改变导致输卵管壁肌肉蠕动减弱，从而影响孕卵的运送。孕卵在输卵管中被阻滞，即可能就地着床发育，发生输卵管妊娠。 2.阑尾炎穿孔是宫外孕的另一高危因素，阑尾穿孔形成阑尾周围脓肿，累及输卵管损害，阻塞了输卵管，使宫外孕的危险性增加2倍 3.有过宫外孕病史者，再次发生宫外孕的概率就较高。宫外孕治疗时保留输卵管者，再发生宫外孕的比例较高，但重复宫外孕也常发生在对侧输卵管，提示可能两侧输卵管都存在同一种潜在的功能障碍。 4.人工流产与宫外孕肯定有关，其危害性增加1倍。人流次数越多，宫外孕的危险越大。盆腔子宫内膜异位症也可能是宫外孕的危险因素。 此外，吸烟还增加盆腔炎的危险性，导致输卵管的解剖结构异常，吸烟者增加了发生宫外孕的危险性. .,谢谢！,
