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1、泌尿系统与肾脏疾病基本药物的临床应用,云南省第一人民医院骨科 孟增东,课程内容,肾和输尿管结石 良性前列腺增生 前列腺炎 附睾炎 睾丸炎 包皮龟头炎 肾病综合征,第一节 肾和输尿管结石,概述我国是泌尿系结石高发区之一，发病率约为1%5%，南方高于北方。 左右侧发病率相似，双侧同时发生的约占10%，按结石发生的部分为上尿路结石（肾结石、输尿管结石）和下尿路结石（膀胱结石和尿道结石）。 结石多为草酸钙，其次为磷酸钙、尿酸及胱氨酸结石。 本病好发于青壮年，男性多于女性。,泌尿系结石的治疗目的：,清除结石，保护肾功能。去除病因，防止结石复发。治疗方法包括：药物治疗，包括肾绞痛的解痉止痛，直径小于6mm
2、光滑结石的排石治疗和控制结石伴发的感染。体外冲击波碎石治疗。手术治疗包括：输尿管镜和经皮肾镜的取石和碎石术、腹腔镜下输尿管切开取石术、经膀胱镜碎石和开放手术。尿酸结石和胱氨酸结石的溶石治疗。针对结石的病因治疗。 这里主要介绍肾和输尿管结石的药物治疗。本节主要介绍肾和输尿管结石 。,诊断要点,1、临床表现 腰部钝痛，大部分肾结石或输尿管结石引起肾积水时可有腰部疼痛表现。 肾绞痛，是输尿管结石的主要表现，由于结石在输尿管内移动所致，表现为腰腹部剧痛，有时向下腹部、腹股沟、阴囊或大阴唇放射，可伴有恶心和呕吐。 血尿，常伴随疼痛出现，少部分患者表现为肉眼血尿。 严重时可以导致肾功能受损或衰竭。 当结石
3、不动、无梗阻及感染时，有的患者可长期无症状，体检时被超声发现。,2体征肾区可有轻度叩击痛。 结石并发重度肾积水时可触及肿大的肾脏。 沿输尿管走行区深在压痛，但无腹膜刺激征。,3辅助检查 尿常规：常有红细胞，合并感染时，可有白细胞。 B超：可以发现2毫米以上X线阳性和阴性结石。还可以了解结石以上尿路的扩张程度。由于受到肠道的影响，超声波对输尿管中下段结石的敏感性较低。 尿路平片：可以发现90左右X线阳性结石。 静脉尿路造影：在尿路平片的基础上确定结石的位置，发现尿路平片上不能显示的X线阴性结石，鉴别平片上可疑的钙化灶。还可以了解分侧肾脏的功能，肾积水程度。,【药物治疗】,1肾绞痛的治疗 肾绞痛是
4、泌尿外科的常见急症，首先需要解痉止痛治疗。 （1）解痉药常用的有山莨菪碱，肌内注射：510mg，一日12次；小儿O.10.2mgkg，一日12次；静脉给药：成人1040mg，小儿0.32mgkg，每隔1030分钟重复给药，也可将本品510mg加于5葡萄糖注射液200m1中静脉滴注，随病情好转延长给药间隔，直至停药；硫酸阿托品每次O.3O.5mg，肌内或静脉注射；其他可选择的药物有：硝苯地平每次10mg口服或舌下含化；黄体酮每次l020mg，肌内注射。,山莨菪碱说明书,【功效主治】 感染中毒性休克：如暴发型流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾等（需与抗菌药物合用）。血管性疾患：脑血栓、脑栓塞、瘫痪、脑血
5、管痉挛、血管神经性头痛、血栓闭塞性脉管炎等。各种神经痛：如三叉神经痛、坐骨神经痛等。平滑肌痉挛：胃、十二指肠溃疡，胆道痉挛等。眩晕病。眼底疾患：中心性视网膜炎、视网膜色素变性、视网膜动脉血栓等。突发性耳聋：配合新针疗法可治疗其他耳聋（小剂量穴位注射）。 【药理作用】 为阻断M胆碱受体的抗胆碱药，作用与阿托品相似或稍弱。654-1与654-2的作用与用途基本相同，惟后者的副作用略大。两者都可使平滑肌明显松弛，并能解除血管痉挛（尤其是微血管），同时有镇痛作用，但扩瞳和抑制腺体（如唾液腺）分泌的作用较弱，且极少引起中枢兴奋症状。 【用法用量】 肌注或静注，成人一般剂量510mg，1日12次，也可经稀
6、释后静滴。用于：（1）抢救感染中毒性休克：根据病情决定剂量。成人静注每次1040mg。小儿0.32mgkg，需要时每隔1030分钟可重复给药，情况不见好转可加量。病情好转应逐渐延长间隔时间，直至停药。（2）治脑血栓：加入5葡萄糖液中静滴，每日3040mg。（3）一般慢性疾病：每次肌注510mg，1日12次，可连用1个月以上。（4）治严重三叉神经痛：有时须加大剂量至每次520mg，肌注。（5）治血栓闭塞性脉管炎：每次静注1015mg，每日1次。口服：1日3次，1次510mg。皮肤或粘膜局部使用，无刺激性。 4.治疗严重三叉神经痛：有时需加大剂量至每次-20，肌注。 口服：次-10，日次。 【注意
7、事项】 （1）本品毒性小，对肝、肾等实质性脏器无损害。（2）副作用一般有口干、面红、轻度扩瞳、视近物模糊等，个别患者有心率加快及排尿困难等，多在13小时内消失，长期使用不致蓄积中毒。若口干明显时可口含酸梅或维生素C，症状即可缓解。静滴过程中，若排尿困难，可肌注新斯的明0.51mg或氢溴酸加兰他敏2.55mg以解除症状。（3）在应用本品治疗的同时，其他治疗措施不能减少（如抗菌药物的使用等）。（4）脑出血急性期及青光眼患者忌用。,硫酸阿托品说明书,【功效主治】 1.缓解内脏绞痛。2.抢救感染中毒性休克。3.麻醉前给药。4.散瞳和调节麻痹，治疗角膜炎和虹膜捷状体炎。5.阿斯综合征。6.解救有机磷中毒
8、。 【药理作用】 为阻滞M胆碱受体的抗胆碱药，能解除平滑肌的痉挛（包括解除血管痉挛，改善微血管循环）；抑制腺体分泌；解除迷走神经对心脏的抑制，使心率加快；散打瞳孔及眼压升高；兴奋呼吸中枢。 【不良反应】 常有口干、眩晕，严重时瞳孔散大、皮肤潮红、心率加快、兴奋、烦躁、谵语、惊厥。极度超量时，可能发生急性青光眼、精神病、体温过高。甚至死亡。中枢神经兴奋症状如狂燥、谵妄、幻觉、抽搐乃至昏迷。 【产品规格】 片剂：每片0.3mg。针剂：每支0.5mg（1ml）、1mg（2ml）、5mg（1ml）。 【用法用量】 1.抢救感染中毒性休克：成人每次1-，小儿每千克体重0.03-0.05，静注，每15-3
9、0分钟次，2-次后如情况不见好转可逐渐增加用量，至情况好转后即减量或停药。 2.治疗锑剂引起的阿斯综合征：发现严重心律紊乱时，立即静注1-（用25葡萄糖液10-20稀释），同时肌注或皮下注射，15-30分钟后再静注。如病人无发作，可根据心律及心率情况改为每3-小时皮下注射或肌注，48小时后如不再发作，可逐渐减量，最后停药。 3.治有机磷农药中毒：(1)与解磷定等合用时：对中度中毒，每次皮下注射0.5-，隔30-60分钟次；对严重中毒，每次静注1-，隔15-30分钟次，至病情稳定后，逐渐减量并改用皮注。(2)单用时：对轻度中毒，每次皮下注射0.5-，隔30-120分钟次；对中度中毒，每次皮下注射
10、1-，隔15-60分钟次；对重度中毒，即刻静注2-，以后每次1-，隔15-30分钟次，根据病情逐渐减量和延长间隔时间。 4.治内脏绞痛：包括胃肠痉挛引起的疼痛、肾绞痛、胆绞痛、胃及十二指肠溃疡，每次皮下注射0.5。 5.用为麻醉前给药：皮下注射0.5，可减少麻醉过程中支气管粘液分泌，预防术后肺炎，并可消除吗啡对呼吸的抑制。 6.用于眼科：可使瞳孔放大，调节功能麻痹，用于角膜炎、虹膜睫状体炎。用-眼药水滴眼或眼膏涂眼。 【注意事项】 青光眼及前列腺肥大患者禁用。 一般情况下，口服极量，一次1mg,一日3mg；皮下或静脉注射极量，一次2mg。用于有机磷中毒及阿-斯综合症时，可根据病情决定用量。,硝
11、苯地平说明书,【适 应 症】 （1）心绞痛：变异型心绞痛；不稳定型心绞痛；慢性稳定型心绞痛。 （2）高血压（单独或与其他降压药合用）。 【规 格】 10mg 【用法用量】 （1）硝苯地平的剂量应视患者的耐受性和对心绞痛的控制情况逐渐调整。过量服用硝苯地平可导致低血压。 （2）从小剂量开始服用，一般起始剂量10mg/次，一日3次口服；常用的维持剂量为口服1020mg/次，一日3次。部分有明显冠脉痉挛的患者，可用至2030mg/次，一日34次。最大剂量不宜超过120mg/日。如果病情紧急，可嚼碎服或舌下含服10mg/次，根据患者对药物的反应，决定再次给药。 （3）通常调整剂量需714天。 如果患者
12、症状明显，病情紧急，剂量调整期可缩短。根据患者对药物的反应、发作的频率和舌下含化硝酸甘油的剂量，可在3天内将硝苯地平的用量从1020mg调至30mg/次，一日3次。 （4）在严格监测下的住院患者，可根据心绞痛或缺血性心律失常的控制情况，每隔46小时增加1次，每次10mg。 【不良反应】 （1）常见服药后出现外周水肿（外周水肿与剂量相关，服用60mg/日时的发生率为4%，服用120mg/日则为12.5%）；头晕；头痛；恶心；乏力和面部潮红（10%）。一过性低血压（5%），多不需要停药（一过性低血压与剂量相关，在剂量60mg/日时的发生率为2%，而120mg/日的发生率为5%）。个别患者发生心绞痛
13、，可能与低血压反应有关。还可见心悸；鼻塞；胸闷；气短；便秘；腹泻；胃肠痉挛；腹胀；骨骼肌发炎；关节僵硬；肌肉痉挛；精神紧张；颤抖；神经过敏；睡眠紊乱；视力模糊；平衡失调等（2%）。晕厥（0.5%）,减量或与其他抗心绞痛药合用则不再发生。 （2）少见贫血；白细胞减少；血小板减少；紫癜；过敏性肝炎；齿龈增生；抑郁；偏执；血药浓度峰值时瞬间失明；红斑性肢痛；抗核抗体阳性关节炎等(0.5%)。 （3）可能产生的严重不良反应：心肌梗死和充血性心力衰竭发生率4%；肺水肿的发生率2%；心律失常和传导阻滞的发生率各小于0.5%。 （4）本品过敏者可出现过敏性肝炎、皮疹，甚至剥脱性皮炎等。 【禁 忌】 对硝苯地
14、平过敏者禁用。 【注意事项】 （1）低血压。绝大多数患者服用硝苯地平后仅有轻度低血压反应，个别患者出现严重的低血压症状。这种反应常发生在剂量调整期或加量时，特别是合用-受体阻滞剂时。在此期间需监测血压，尤其合用其他降压药时。 （2）芬太尼麻醉接受冠脉旁路血管移植术(或者其他手术)的患者，单独服用硝苯地平或与-受体阻滞剂合用可导致严重的低血压，如条件许可应至少停药36小时。 （3）心绞痛和/或心肌梗死。极少数患者，特别是严重冠脉狭窄患者，在服用硝苯地平或加量期间，降压后出现反射性交感兴奋而心率加快，心绞痛或心肌梗死的发生率增加。 （4）外周水肿。10%的患者发生轻中度外周水肿，与动脉扩张有关。水
15、肿多初发于下肢末端，可用利尿剂治疗。对于伴充血性心力衰竭的患者，需分辩水肿是否由于左室功能进一步恶化所致。 （5）-受体阻滞剂“反跳”症状。突然停用-受体阻滞剂而启用硝苯地平，偶可加重心绞痛。须逐步递减前者用量。 （6）充血性心力衰竭。少数接受-受体阻滞剂的患者开始服用硝苯地平后可发生心力衰竭，严重主动脉狭窄患者危险更大。 （7）对诊断的干扰 应用本品时偶可有碱性磷酸酶、肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶、门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶升高，一般无临床症状，但曾有报道胆汁淤积和黄疸；血小板聚集度降低，出血时间延长；直接Coomb实验阳性伴/不伴溶血性贫血。 （8）肝肾功能不全、正在服用-受体阻滞剂
16、者应慎用，宜从小剂量开始，以防诱发或加重低血压，增加心绞痛、心力衰竭、甚至心肌梗死的发生率。慢性肾衰患者应用本品时偶有可逆性血尿素氮和肌酐升高，与硝苯地平的关系不够明确。 （9）长期给药不宜骤停，以避免发生停药综合症而出现反跳现象。 【孕妇及哺乳期妇女用药】 （1）无详尽的临床研究资料。临床上有硝苯地平用于高血压的孕妇。 （2）硝苯地平可分泌入乳汁，哺乳妇女应停药或停止哺乳。,硝苯地平说明书,【药物相互作用】 （1）硝酸酯类。与本品合用控制心绞痛发作，有较好的耐受性。 （2）-受体阻滞剂。绝大多数患者合用本品有较好的耐受性和疗效，但个别患者可能诱发和加重低血压、心力衰竭和心绞痛。 （3）洋地黄
17、。本品可能增加血地高辛浓度，提示在初次使用、调整剂量或停用本品时应监测地高辛的血药浓度。 （4）蛋白结合率高的药物如双香豆素类、苯妥英钠、奎尼丁、奎宁、华法林等与本品同用时，这些药的游离浓度常发生改变。 （5）西咪替丁与本品同用时本品的血浆峰浓度增加，注意调整剂量。 【药物过量】 尚无足够的研究资料。现有文献表明，增加剂量可使外周血管过度扩张，导致或加重低血压状态。药物过量导致临床上出现低血压的患者，应及时给予心血管支持治疗，包括心肺监测、抬高下肢、注意循环血容量和尿量。若无禁忌，可用血管收缩药（去甲肾上腺素）恢复血管张力和血压。肝功能损害的患者药物清除时间延长。血液透析不能清除硝苯地平。 【
18、药理毒理】 硝苯地平为二氢吡啶类钙拮抗剂，可选择性抑制钙离子进入心肌细胞和平滑肌细胞的跨膜转运，并抑制钙离子从细胞内释放，而不改变血浆钙离子浓度。 药理作用 （1）本品能同时舒张正常供血区和缺血区的冠状动脉，拮抗自发的或麦角新碱诱发的冠状动脉痉挛，增加冠状动脉痉挛病人心肌氧的递送，解除和预防冠状动脉痉挛。 （2）本品可抑制心肌收缩，降低心肌代谢，减少心肌耗氧量。 （3）本品能舒张外周阻力血管，降低外周阻力，可使收缩血压和舒张血压降低，减轻心脏后负荷。 （4）本品可延缓离体心脏的窦房结功能和房室传导；整体动物和人的电生理研究未发现本品有延缓房室传导、延长窦房结恢复时间和减慢窦房结率的作用。 致癌、致突变及生殖毒性 无致癌作用。无致突变性。大剂量应用可降低雌性鼠生殖力；可致畸；可引起流产(胎鼠药物吸收率增加、胎鼠死亡率上升、新生鼠存活率下降)。孕猴服用2/32倍于人类最大剂量，可导致小胎盘和绒毛发育不全；给大鼠3倍于人类最大剂量，可引起妊娠延长。对人类的生殖力影响尚不明确。,
