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1、风湿病的临床诊治 及进展,概况发病机理临床特点风湿病的诊断风湿病的实验室检查风湿病的治疗,现状,患者多 误诊误治多 专科医生少 发展快,风湿病的相关学科,大量误诊病例,易误诊的风湿病,血小板减少 血细胞减少 血液，急诊 溶贫 蛋白尿 肾内 抽搐，癫痫，昏迷 神内，急诊 黄疸，腹痛，腹泻 消化,系统性红斑狼疮,易误诊的风湿病,转氨酶增高 消化 血沉增快 内科 皮肤瘀点，瘀斑 白细胞/血小板减少 反复肺感染 呼吸 口干 口腔/内分泌 眼干 眼科 腮腺 (颌下腺) 肿大 口腔,干燥综合征,皮肌炎/多肌炎，血管炎，AOSD等, 血液,内科,风湿病的概念,风湿病是以皮肤、关节、血管及多系统损害为主或伴免
2、疫功能异常的一类疾病。风湿病的发生多与自身免疫异常有关。,主要风湿病的患病率及患病人数,1645,风湿病的分类(1)（ACR, 1993）,分 类 疾 病,. 弥漫性风湿病 SLE、RA、PSS、SS、PM、DM、 MCTD、系统性血管炎等 . 伴脊柱炎的关节炎 AS、RS、PSA等 . 骨关节炎 原发性、继发性 . 感染相关的风湿病 病毒性关节炎、反应性关节炎 V. 代谢及内分泌 痛风、假痛风、淀粉样变、相关风湿病 Whipples 病,. 肿瘤性 滑膜肉瘤、滑膜瘤、转移瘤 . 神经血管性 雷诺病、红斑肢痛症、交感神经营养不良 . 骨及软骨性疾病 骨质疏松、骨软化、致密性骨炎、缺血性骨坏死
3、. 关节外疾病 滑囊炎、筋膜炎、附着点炎、肌腱炎、纤维织炎 . 其它有关节表现 复发性风湿病、绒毛结节性的疾病 滑膜炎,风湿病的分类(2)（ACR, 1993）,分 类 疾 病,风湿病的病因,感染：病毒、细菌、衣原体等 环境：潮湿、寒冷、紫外线等 内分泌：雌孕激素失调 免疫紊乱：T、B细胞亚类异常 遗传：HLA-DRB1、 HLA-DR2、DR3、 TCR-V3、14、17,风湿病易感基因 (1),疾病,HLA基因,频率 (%),患者 对照,相对危险度,强直性脊柱炎 赖特综合征 肠病性关节炎 类风湿关节炎 系统性红斑狼疮,90 70 50 70 45 50,8 8 8 30 20 25,90
4、40 10 6 3.5 3,B27 B27 B27 DR4/DR1 DR2 DR3,概述,概述,风湿病的共同特点,1. 反复发作 2. 全身症状：发热、皮疹、关节炎、淋巴结肿大等 3. 多系统损害：免疫、心、肺、肾、消化、血液、关节等 4. 血清学检查：多种自身抗体，如ANA等,风湿病的诊断依据,1、临床特征：（1）发热 （2）皮疹（3）关节痛/炎 （4）浆膜炎2、辅助检查：（1）自身抗体 （2）遗传标记: DR4（3）影像学,* 病史为主、检验为辅、正确运用诊断标准,1987年修订的RA分类标准,1.晨僵: 至少1小时 (6周)。 2.多关节炎: 14个关节区中3个同时肿胀或积液 (6周)
5、. 3.手关节炎: 腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀(6周)。 4.对称性关节炎 (6周)。 5.皮下结节 6. X线: 手和腕关节的X线改变。 7.类风湿因子: 类风湿因子阳性(该滴度在正常人的阳性率 5%)。,*具备4条或4条以上，敏感性94%，特异性89%,SLE的分类标准 (ACR, 1997),1、颊部红斑 2、盘状红斑 3、光过敏 4、口腔溃疡 5、关节炎 6、浆膜炎： 胸膜炎或心包炎 7、肾损害： 尿蛋白0.5/24小时或3+或细胞管型 8、神经系统异常： 抽搐或精神病 9、血液学异常： 溶贫或白细胞4000/mm3或淋巴细胞1500或血小板3个月 2、腰椎活动受限 3、胸扩展
6、度受限 4、骶髂关节炎（双侧2-4级；单侧3-4级）,强直性脊柱炎诊断标准 （修订的纽约标准，1984）,I. 口干：3项中超过1项1. 口干3月；2. 成年后反复或持续腮腺肿大；3. 咽干食需水帮助 II. 眼干： 3项中超过1项1. 眼干持续3月以上; 2. 时常眼睛发涩; 3. 每天至少用三次人工眼泪 III. 眼干体征：以下检查超过1项阳性1. Schirmer试验阳性; 2. 孟加拉红角膜染色阳性 IV. 唇腺活检：1个淋巴细胞浸润灶 V. 唾液腺检查：以下检查超过1项阳性1. 唾液流率；2. 腮腺造影；3. 唾液腺同位素扫描 VI. 自身抗体： 抗SSA或SSB抗体阳性,干燥综合症
7、分类标准(US-Euro, 2002),* 1. pSS：有下述两项中任1项：a. I-VI中4 项以上 (IV 或VI 必备) ； b. III-VI 中3 项阳性2. sSS：CTD I、II 中任1 项III-V 中任2 项3. 除外：放疗史，丙肝等。,皮肌炎/多肌炎诊断标准(1975),1. 对称性肌无力，伴吞咽及呼吸肌肌力减退 2. 肌活检阳性 3. 肌酶增高：CPK、LDH、GOT、GPT 4. 肌电图示肌源性损害 5. 典型皮疹,具备1-4项者可诊断多肌炎 具备1-4中3项以上及典型皮疹可诊断皮肌炎,白塞综合征诊断标准,1、反复口腔溃疡：每年发作三次以上。 2、以下条件中两项以上
8、：（1）外阴溃疡（2）眼炎（3）皮疹：毛囊炎、结节性红斑（4）皮肤针刺反应,Cush，1987年 1、发热（39）2、关节痛或关节炎3、RF1:804、ANA1:100a. WBC15, 000/mm3b. Still皮疹c. 胸膜炎或心包炎d. 肝肿大或脾肿大或全身淋巴结肿大,成人Stills 病诊断标准,混合性结缔组织病(MCTD),1、症状（1）雷诺现象 （2）手指和手肿胀 2、抗nRNP抗体阳性 3、混合表现（1）SLE样表现：关节炎、心包炎、胸膜炎、面部红斑、白细胞及血小板减少（2）硬皮病样表现：指端硬化、肺纤维化、肺功能下降、食道功能障碍（3）多肌炎样表现：肌无力、肌酶增高、肌电图
9、示骨源性损害,* 符合症状之一 + nRNP抗体阳性 + 混合表现 之一者可诊断。,诊断条件：1、具备一项以上的弥漫性风湿病的症状或体征，如雷诺氏现象、指趾硬化、关节炎、口腔溃疡等。2、或具备一项以上高滴度的特异性自身抗体不符合任何一种风湿病的诊断,未分化型结缔组织病(UCTD),风湿病的实验室检查,1、自身抗体：ANA、dsDNA、Sm、RNP、SSA、SSB、Jo-1、PM-1、RF、 角蛋白抗体、抗核周因子、抗SA抗体、抗m-DNA抗体。 2、细胞表面分子：HLA-DRB1(DR4/DR1)、HLA-B27。 3、急性时相反应物：ESR、CRP、AAG。,自身抗体测定的价值,在典型风湿病
10、 肯定诊断如 SLE：关节炎、口腔溃疡、光过敏、血小板减少（dsDNA抗体阳性） 2. 在不典型风湿病 提示诊断 早期/老年(SLERA)：关节炎（血清阴性/血 清阳性） 3. 评估预后及指导用药 抗体谱广+高滴度 病情重 用药规范,概述,国内现状,自身抗体的测定不普遍对其意义了解尚少欠规范,50家医院的抗核抗体检测正确率,ANA 96% dsDNA 82% ENA 67%,2003年,抗核抗体的分类,1. 抗DNA抗体,抗双链DNA (dsDNA) 抗体 抗单链DNA (ssDNA) 抗体 抗左旋DNA (z-DNA) 抗体,2. 抗组蛋白抗体,总组蛋白抗体（AHA）H1、H2a、H2b、H
11、3、H4,3. 抗非组蛋白抗体,抗可溶性核抗原(ENA)抗体：Sm、RNP、SSA、SSB、Scl70、Jo-1、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1、-2抗体、DNP抗体等。,抗着丝点抗体(ACA),4. 抗核仁抗体: 抗5rRNA、核小体、U3nRNP抗体。,5. 抗其它细胞成分: 线粒体、中心体、肌动蛋白等。,ANA：均质型,EUROIMMUN,抗核抗体,ANA：斑点型,EUROIMMUN,抗核抗体,ANA：核膜型,EUROIMMUN,抗核抗体,RA的特异性抗体,名 称,敏感性(%),特异性(%),类风湿因子 RA33/36抗体 SA抗体 角蛋白抗体 抗核周因子 抗CCP抗体 隐
12、性类风湿因子 抗P68抗体,50-70 25-45 37 33 48-92 60-70 50 70,89 99.6 78-97 87-95 70-90 98 70-90 92,系统性红斑狼疮的自身抗体,抗 体 敏感性(%) 特异性(%),抗核抗体 (ANA) dsDNA抗体 膜DNA抗体 核小体抗体 Sm抗体 组蛋白抗体 U1-RNP抗体 SS-A (Ro) 抗体 SS-B (La) 抗体 磷脂抗体 PCNA抗体 抗端粒酶抗体,80 95 97 92 99 50 87-94 70 40 75 95 87,99 70 80 85 25 30-80 50 25-35 15 20-40 5 71,风
13、湿病的自身抗体(3),干燥综合征（SS）硬皮病（PSS）皮肌炎/多肌炎（DM/PM）,SSB抗体 SSA抗体 抗核抗体（ANA） 类风湿因子（RF） a-胞衬蛋白抗体（AaFA） M3受体抗体Scl70抗体 抗着丝点抗体（ACA） 抗核抗体（ANA）PM-1抗体 Jo-1抗体 抗核抗体（ANA）,风湿病的自身抗体(4),血管炎抗磷脂抗体综合征混合性结缔组织病（MCTD）,抗中性粒细胞浆抗体 （ANCA）抗磷脂抗体（Acl） 狼疮抗凝物质U1RNP抗体（70kd） 抗核抗体（ANA）,孙思邈论痹,“凡治痹症，不明其理，认毒烈诸药 套药施之，虽舒缓一时，终伤其肺， 累及性命，此医之罪也”,1980
14、S, 1980S,1. 强调NSAIDS缓解症状2. 早期不用DMARDS3. 过分强调MTX、SSZ 的副作用4. 激素及免疫抑制剂应用不规范,1. 早期应用DMARDS2. DMARDS 联合治疗3. 对激素、免疫抑制剂及免疫净化再认识4. 新的生物及免疫制剂出现,风湿病治疗策略的转变, P. Brooks,风湿病治疗原则,1、病人教育 2、早期治疗 3、联合用药 4、方案个体化 5、功能活动,风湿病治疗分类,非甾体抗炎药：传统NSAIDs、倾向性COX2抑制剂、选择性COX2抑制剂慢作用抗风湿药：柳氮磺吡啶 、羟氯喹等免疫抑制剂：甲氨喋呤、环磷酰胺、爱若华糖皮质激素（激素）免疫及生物学治疗1、靶分子治疗 (HLA、TCR疫苗及基因治疗)2、免疫净化（免疫吸附）3、免疫重建抗痛风药软骨保护剂植物药,
