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1、Hernia: Anatomy & Significant Events 疝：解剖和重大事件,Session Outline 课程概述,疝诊断的历史 解剖标志解剖学组织分层和结构腹股沟区解剖腹股沟斜疝的发病机理及临床症状,Where it all began 疝医学诊断的开端,Hammurabi of Babylon (1700 BC) - Described hernia reduction and application of bandages to prevent protrusion 巴比伦的汗莫拉比（1700BC）描述了疝气的回纳和使用绷带防治突出的适应症 Hippocrates (
2、400 BC) - Described hernia as “a tear in the abdomen.“ 希波克拉底（400BC）把疝气描述成腹壁的眼泪 Celsus (100 AD) - Introduced translumination; described clinical signs that differentiate a hernia from a hydrocele希尔塞司（100AD）使用透光来作为临床鉴别疝和阴囊积水的标志,The Modern Anatomists: Historic Firsts 现代解剖学家：历史上的第一,Poupart (France) - De
3、scribed the inguinal ligament.波庞特（法国）第一个描述腹股沟韧带 Heister - First to describe indirect anatomic and surgical importance of sliding hernias (1814)思卡帕（意大利）第一个描述深筋膜并解释了滑疝对解剖和手术重要性（1814年）,The Modern Anatomists: Historic Firsts 现代解剖学家：历史上的第一,Sir Ashley Cooper (England) - Described anatomy and surgical trea
4、tment of crural and umbilical hernias; anatomy of the groin including the superior pubic (Cooper) ligament 阿仕利库珀爵士（英国）描述了裂孔疝和脐疝的解剖和手术治疗并描述了腹股沟区解剖包括了耻骨梳韧带 Morton - Described the conjoined tendon.莫顿描述了联合韧带 Richter (Germany) - Described partial obstruction and incarceration of the bowel in a hernia def
5、ect李克特（德国）描述了肠管部分和完全嵌顿在疝缺损部位,Hesselbach (Germany) - Defined iliopubic tract; described importance of the medial triangle of the groin (included the femoral canal） 海思勒（德国）详细说明了髂耻束并描述了腹股沟区海思勒三角（包括股管）,腹股沟韧带,A Few Terms to Remember: 解剖名词,Aponeurosis: joins muscle to muscle; the convergence of the anteri
6、or and posterior sheaths; fascia腱膜：连接肌肉和肌肉 Tendon: joins muscle to bone肌腱：连接肌肉和骨头 Ligament: joins bone to bone韧带：连接骨头和骨头,“Layers of the Cake” “蛋糕的分层”,Skin皮肤,Subcutaneous Fat 皮下脂肪,Described by Camper (Holland). Also refered to as “Campers fascia”.最初由坎博斯（荷兰）发现描述故又被称作坎博斯筋膜,Scarpas Fascia 思卡帕筋膜,Scarpa (
7、Italy)思卡帕（意大利） Sometimes refered to as a “subcutaneous muscle”有时被当作皮下的肌肉（膜性组织） i.e. horse shaking flies off skin,External Oblique & Its Aponeurosis 腹外斜肌和腱膜,此肌在髂前上棘与脐连线水平以下，已无肌肉，进入腹股沟区移行为腱膜。 此腱膜在髂前上棘到耻骨结节之间，向后向上反折，增厚成为腹股沟韧带。 该韧带内侧部有一小部分纤维，继续向后向下向外反折成陷窝韧带（Gimbernat韧带），附着于耻骨梳上，边缘呈弧形。 此韧带的游离内缘组成了股环的内界。
8、陷窝韧带继续向外延续，附于耻骨疏韧带（Cooper韧带）。 上述各韧带在腹股沟疝修补术中很为重要。 腹外斜肌腱膜的纤维自外上方向下方行走，在耻骨结节的外上方分为上、下二脚，二脚之间形成一个三角形裂隙，即为腹股沟管的外环。正常人的外环口可容一食指尖。 在腹外斜肌腱膜深面，有两条呈平行的髂腹下神经和骼腹股沟神经于腹内斜肌表面行走，二者纤维可相互交叉相连，有时成为一条神经，行腹股沟疝修补术时，谨防误伤。,Internal Oblique / “Inguinal Canal” 腹内斜肌和腹股沟管,Aponurosis splits into anterior & posterior rectus sh
9、eath 腱膜分裂形成腹直肌前后鞘 Makes up anterior portion of conjoined tendon 组成联合肌腱的前部,Transversus Abdominus 腹横肌,Makes up posterior aspect of conjoined tendon & posterior rectus sheat组成联合肌腱的后面和腹直肌后鞘 Origin of transversalis fascia腹横筋膜的起源,腹内斜肌和腹横机,腹内斜肌与腹横肌：在腹股沟区，腹内斜肌与腹横肌分别起自腹股沟韧带的外侧12与13，两者的肌纤维都向内下行走，下缘构成弓状，越过精索前、
10、上方，在其内侧都折向后方，止于耻骨结节。在手术和尸体解剖中，发现腹内斜肌下缘弓多为肌肉，甚少形成腱膜；而位于深面的腹横肌下缘多为腱膜结构，称腹横腱膜弓。此腹横腱膜弓在各类疝修补术中是修补的基本用物，有极重要的临床意义。有约5的病例，腹横腱膜弓与腹内斜肌下缘腱膜结构在精索内后侧互相融合，形成联合肌腱或称腹股沟镰，止于耻骨结节。,Transversalis Fascia 腹横筋膜,Tissue presented in direct hernias直疝的一部分组织 Tissue plane where inferior epigastrics run腹壁下动静脉穿行其中,在腹股沟区，腹横筋膜外侧与
11、腹股沟韧带，内侧与耻骨梳韧带相连。 在腹股沟韧带中点上方约2cm处，腹横筋膜有一卵圆状裂隙，即为腹股沟内环。精索由此通过，腹横筋膜向下将其包绕，成为精索内筋膜，腹横筋膜在内环内侧增厚致密，形成凹间韧带； 而在腹股沟韧带内侧半，则覆盖股动静脉，并随伴至股部，形成股鞘前层。,Pre-Peritoneal Space 腹膜前间隙,Land of the illiacs Coopers (not visible)库珀氏韧带（不可视） Where testicular vessels and vas converge before entering internal ring精索血管在进入内环前在此汇合
12、 Preperitoneal fat腹膜外脂肪 Possible lipoma脂肪瘤可能,Peritoneum 腹膜,Lining of abdominal wall腹壁的内衬 Tissue presented in indirect hernias直疝的一部分组织 Somatically intervated from dorsal nerve roots. (i.e. no ligate!),Intra-Abdominal Cavity 腹腔,Posterior View / Pre-Peritoneal Space 腹膜前间隙（从后方看）,腹股沟管解剖 腹股沟管在正常情况下为一潜在的管道
13、，位于腹股沟韧带的内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带之间。 在成人管长45厘米，有内、外两口和上下前后四壁。 内口即内环或称腹环，即上文所述腹横筋膜中的卵园形裂隙； 外口即外环，或称皮下环，是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。 管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外侧13尚有部分腹内斜肌；后壁是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层，后壁内、外侧分别尚有腹横肌腱（或联合肌腱）和凹间韧带。上壁为腹横腱膜弓（或联合肌腱），下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带。 腹股沟管内男性有精索，女性有子宫圆韧带通过，还有髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支。,综上所述，可以清楚地看到，腹股沟区的腹壁层次虽然与腹前壁其它部一样，
14、由浅及深分为7层：皮肤、浅筋膜（campers筋膜）、深筋膜（Scarpa筋膜）、肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层），但其力量远为薄弱。 在腹沟内侧12区，腹横腱膜弓（或联合肌腱）下缘与腹股沟韧带之间，有一个极为薄弱的腹壁“空隙”区。与其它腹前壁不同，完全没有强有力的肌肉层（腹内斜肌与腹横肌）的保护，仅一层腹外斜肌的腱膜和一层非薄的腹横筋膜，力量极为薄弱，这就构成了腹股沟区好发疝的解剖基础。更何况，当人立位时，该区所承受的腹内压力比平卧时约增加三倍。,腹股沟区综述,1、薄弱因素 从发生上看 睾丸下降留下一潜在的间隙即腹股沟管，故男性腹股沟疝的
15、发生率明显高于女性（女性腹股沟管较狭长）。从结构上看 腹外斜肌在腹股沟区移行为腱膜，并形成腹股沟管浅环，导致腹壁抗张力程度下降腹内斜肌与腹横肌下缘均呈弓状，与腹股沟韧带间无肌肉遮盖 从生理上看 人直立时腹压比平卧高3倍，故人类直立的特殊性使疝的发 生率增高,腹股沟区的薄弱因素与保护因素,2、保护因素 从发生上看 出生后腹膜鞘突闭锁 从结构上看 腹股沟管为斜行裂隙，腹压增高时，其前、后壁靠近；浅环深面有联合腱加强；深环前面有腹内斜肌加强；该区腹横筋膜增厚 从生理上看 腹肌收缩其弓状下缘靠近腹股沟韧带缺口缩小或消失 提睾肌收缩精索变粗，充盈腹股沟管 腹横肌收缩，可缩小深环口,腹股沟区的薄弱因素与保
16、护因素,1、境界 是腹股沟韧带内侧半、腹直肌外侧缘与腹壁下动脉围成的三角形区域此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分为薄，所以是腹壁的一个薄弱区。2、临床意义 若腹腔内容物经此三角突出称腹股沟直疝； 而经 腹股沟管深环腹股沟管腹股沟管浅环突出者称腹股沟斜疝。 手术鉴别斜疝与直疝的标志腹壁下动脉。 腹股沟直疝：经动脉内侧突出 腹股沟斜疝：经动脉外侧突出,腹股沟三角 （Hesselbach 三角、海氏三角）,腹股沟深环,腹壁下动脉,腹横机,髂前上棘,髂耻束,睾丸血管,髂外动脉,髂外静脉,精索,腹直肌,腹股沟三角,腹股沟浅环,腔隙韧带,根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内下，向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟环，可进入阴囊中，占95。直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊，仅占5。腹股沟疝发生于男性者占多数。男女发病率之比为15：1，右侧比左侧多见。老年患者中直疝发生率有所上升，但仍以斜疝为多见,
