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1、中西医结合治疗狼疮性肾炎,上海中医药附属龙华医院 邓跃毅,病因病机,内因多属禀赋不足，素体虚弱导致肝肾亏损，气阴两虚，络脉瘀阻 外因多与感受邪毒有关，还可能与过度劳累、七情内伤、房事不节等因素有关 此外，许多患者因日光曝晒后发病或病情恶化 发病之后又以热毒炽盛为突出表现,阴虚、热毒、瘀血是本病的关键病机 阴虚火旺，热毒炽盛，一为虚火，一为实热，耗伤气血 邪热耗气灼津，阴液亏耗，正气损伤，则可呈现出气阴两虚之征象 后期则常因久病不愈，阴损及阳，致阳气衰微或阴阳两虚,由于邪毒炽盛、脏腑受损、水液代谢的多个环节障碍致水湿内停，表现为水肿；脏腑虚损，精微外泄，可见蛋白尿等。,5,狼 疮 肾 炎 治 疗
2、 的 策 略,诱导缓解治疗,长期保护肾功能 减少复发,维持缓解治疗,尽快控制炎症 争取完全缓解,治疗 目标,减少副作用,辨证论治,1热毒炽盛主症 高热不解或有低热，面颊部红斑，或周身发疹，肢体浮肿，关节痠痛，心悸，甚则神昏谵语，或吐血，衄血，皮肤瘀斑，口干便秘，舌红，苔黄腻，脉细滑数治法 清热解毒，凉血止血方药 犀角地黄汤加减。方用水牛角，赤芍，丹皮，紫草，生地，白花蛇舌草，大黄，青蒿,气虚血瘀,主症 神疲乏力，眩晕，口干咽燥，面色灰滞，皮下瘀点，腰痠脱发，胃纳欠佳，舌偏红有紫斑，苔薄白，脉细治法 益气养阴，活血化瘀方药 生脉饮合桃红四物汤加减。方用党参，麦冬，五味子，女贞子，黄芪，山萸肉，何
3、首乌，石斛，玄参，当归，丹参，川芎，益母草,阴虚内热,主症 浮肿渐退，低热咽干，面部升火，手足心灼热，腰膝痠软无力，颧红盗汗，舌光红或光剥无苔，脉细数治法 养阴清热方药 参麦地黄汤加减。方用生地，女贞子，旱莲草，何首乌，龟板，鳖甲，沙参，麦冬，石斛，山药，茯苓，丹参，益母草，白薇，银花，地骨皮,脾肾亏损,主症 周身浮肿，面色苍白，腰膝痠软无力，足跟痛，耳鸣，腹泻，腹胀，纳呆，肢端冷，舌淡胖，边有齿印，质黯，脉沉细治法 温补脾肾，调气活血方药 济生肾气丸加减。方用生地，熟地，淫羊藿，巴戟，党参，黄芪，黄精，白术，茯苓，山药，防己，槟榔，葫芦瓢，赤小豆，苡仁，泽泻，丹参，木香，陈皮,随症加减用药,
4、LN高热：青蒿、丹皮、水牛角、益母草、桃仁、紫草、白花蛇舌草、半枝莲、菝葜、黄精、当归、赤芍、生地 LN面部红斑：水牛角、生地、丹皮、藤根、山药、赤芍、当归、菝葜、女贞子、白藓皮、丹参、黄芩、地骨皮，另外口服水牛角粉 3克日或水牛角提取液,LN伴头痛：白芷、菊花、丹参、连翘、夏枯草、川芎、怀牛膝、白花蛇舌草、菝葜、桃仁、女贞子、黄精、赤芍 LN手部冻疮样皮疹：生地、麦冬、丹皮、党参、丹参、女贞子、当归、赤芍、白花蛇舌草、益母草、苍术、白术 LN高度浮肿：党参、丹参、女贞子、旱莲草、当归、赤芍、益母草、苍术、白术、木瓜、槟榔、冬瓜皮、车前子、猪苓、茯苓,验方、单方,龙虎饮：生地、玄参、忍冬藤、虎
5、杖、六月雪、落得打、接骨木、猫爪草、石龙芮各30g，黄芩、生苡仁各15g，麦冬、知母各12g，日服2剂，服24周。 狼疮丸：由金银花、连翘、丹参、赤芍、蒲公英、白鲜皮、桃仁、红花、蜈蚣等17味药配成蜜丸，每丸9g，每次服2丸，每日2次。 三蛇糖浆：由蛇六谷、白花蛇舌草、蛇莓制成浓缩糖浆，每次1020毫升，每日3次。 五倍子散和密陀僧散：外用药，用五倍子粉和密陀僧粉直接涂撒在LN患者皮肤粘膜有溃疡糜烂处。可用盐水调敷,系统性红斑狼疮性肾炎辨治经验,在LN发生、发展过程中，瘀血、水湿、溺浊等继发性病变亦属常见 LN或阴虚血粘；或气虚血缓，皆可使血行不畅而脉络瘀阻 也可因气虚阳弱，气化无权致水湿内聚
6、 病之后期，肾之阴阳俱虚，水火皆衰，则木失水涵，土失火燠，肝脾肾同病，五脏俱损，使病情日趋危殆。,对LN还要注意辨识动和静 动即LN的急性活动期，静为LN 的休止期或亚急性轻度活动期 在LN的活动期，其临床的显著特点为热毒炽盛 热毒可从肌表内陷深入，始在卫分，旋即进入气分，继而内窜入营，甚则深入血分 亦可由药食之毒，从内而发，初起即见气分热盛或气营两燔的临床表现 由于热毒致病传变最速，故病程中常见气分热盛和气营两燔的证候，尤以气营两燔证最为多见，而极少见卫分证候 多数病例初发即表现为气营两燔，甚至出现热毒深入血分的危重证候。,证型的辨证治疗之中。应适当伍以活血化瘀之品。临床上除选用桃仁、红花、
7、丹参、赤芍、益母草和川芎等活血化瘀药外，亦倡用地龙、全蝎等虫类药物以疏通络脉之瘀滞。 对于急性活动期和亚急性活动期的LN，以免疫抑制治疗，并按照治疗阶段的不同，辨证地配合中药治疗，以强化免疫抑制治疗的疗效，减轻毒副作用，从而发挥中药增效减毒的作用。,近现代医家治疗经验,狼疮肾炎方（陈以平） 组成：黄芪15g，党参15g，当归12g，川芎9g，丹参30g，益母草30g，生地15g，首乌15g。 加减：热毒炽盛型减党参、黄芪，加水牛角、丹皮、紫草、白花蛇舌草、青蒿、生大黄；气阴两虚型加麦冬、女贞子、黄精；阴虚火旺型加龟甲、鳖甲、龙骨、牡蛎、黄柏、玄参、麦冬；脾肾两亏型加白术、茯苓、大腹皮、香附、薏
8、苡仁；伴关节疼痛加扦扦活、虎仗、鹿衔草；目眩加石斛夜光丸；耳鸣、耳聋加左慈丸；月经不调加乌鸡白凤丸。,狼疮性肾炎方（叶任高） 组成：乌梢蛇9g，白花蛇舌草30g，紫草根30g，半枝莲20g，蜈蚣2条，瞿麦15g。 加减：血瘀重者，加益母草30g，丹参15g，桃仁15g，红花12g，川芎10g，赤芍9g，急性活动期，合用清瘟败毒饮加减，以清热解毒、滋阴补肾、活血化瘀进入亚急性轻度活动期，合用知柏地黄汤；病情缓解期，合用四君子汤，六味地黄汤加减；白细胞减少者，合用当归补血汤（黄芪30g，当归6g）；合并带状疱疹者，合用六神丸外敷。,狼疮性肾炎案,周某，(255863)，女，23岁。 初诊 (200
9、9年4月29日) :患者2007年因颜面红斑伴双下肢肿，24h尿蛋白定量为12g，于某医院诊为狼疮性肾炎（型），予甲强龙冲击后改强的松口服治疗，期间配合CTX冲击，24h尿蛋白定量在4g左右，但激素治疗后一直面部升火，颧红，手足心热，心悸，午后低热，盗汗，为求中医治疗来我处就诊，观其舌红少苔，脉细数，一派阴虚之象，以知柏地黄汤加减。知母15g、黄柏15g、生地15g、女贞子12g、丹皮15g、旱莲草12g、猪苓15g、山药15g、桃仁15g、益母草30g、丹参30g、白花蛇舌草30g、白术12g、菝葜30g、红花6g、半枝莲30g、薏苡仁30g、生牡蛎30g，服药后诸症渐缓，阴液来复，效不更方
10、。 复诊（2009年6月18日）：24h尿蛋白定量由初诊时4.5g降至1.32g，以强的松10mg维持。 三诊（2009年9月20日）：症情稳定，24h尿蛋白定量为0.46g，强的松仍以10mg维持。,病案二（陈湘君教授主诊）,冯某，女，38岁1993年6月26日初诊。患者因下肢高度浮肿，腹部胀大近1年，在新疆经检查确诊为SLE，因疗效不显，于1993年3月来上海某大医院就治，血中找到LE细胞，尿蛋白(+)，肾功能不全，同时伴有心肌损害、心包积液，心力衰竭、低蛋白血症、霉菌感染等，曾用甲基强的松龙500mg日冲击1周以及CTX冲击，症状未能改善，遂于1993年6月26日自动出院来我院就治于中医
11、。刻诊：患者由家属搀扶而至，面部浮肿，行走困难，气喘吁吁，目胞肿胀，眼裂如缝，下肢按之如泥，凹陷久久不起，胸闷不能平卧。体检：HR100次分，律齐，两肺呼吸音降低、语颤减弱，BP2212kPa，苔黄腻，脉小数。B超示：胸腹腔积液。,药用：附子9g，白术l0g，白芍20g，车前草、猪茯苓，泽泻，生黄芪各30g，生姜皮6g，冬瓜皮、丹参、益母草各30g。4剂后尿量增多，又依前法进14剂，后患者出现头晕、头痛，BP2415kPa，前方又加用羚羊角粉(吞)0.6g，生石决明(先煎)60g等以平肝潜阳，又7剂后头痛、头晕好转，下肢浮肿及腹胀明显消退，BPl812kPa。又续服12剂后，患者略有下肢浮肿，
12、胸闷腹胀消失，遂改用补肾益气固摄之方治本。药用：生黄芪30g，白术l0g，山药30g，附子9g，仙灵脾30g，巴戟肉、苁蓉各15g，生地、丹皮参各20g，猪茯苓各30g，龟版(先煎)12g，金樱子，菟丝子、白芍、益母草各30g。上方连服2个多月，患者精神振奋，行动自如，浮肿腹胀胸闷气急之症俱巳消失，遂带药返回新疆,案例三（陈湘君教授主诊）,王某，女，22岁1985年4月19日初诊。3年前因面部蝶形红斑，关节酸痛，血沉增快，抗核因子阳性，尿蛋白（+)，外院明确诊断为SLE、LN，予以强的松40mgd，关节酸痛略有好转，尿蛋白始终持续在(+)，遂来我院诊治。刻下：面部蝶形红斑，色鲜灼热，头晕耳鸣，夜间盗汗，午后低热，二便正常，苔薄，舌尖有红刺，脉稍细数。 证属肝肾阴虚，内生热毒，发于肌肤而为红斑；阴虚内热，迫津外出，故有盗汗、潮热；肝肾精血不能上承，故有头晕耳鸣。,拟滋阴清热为治。药用：生黄芪15g，萸肉9g，黄芩l0g，生地20g，草河车30g，青蒿12g，知柏各9g，茯苓、淮小麦各30g，五味子6g，赤芍12g，柏子仁(打)10g，仙灵脾15g，带心连翘9g。 以此方为主随证加减，尿蛋白消失，1年后强的松由40mgd渐减至5mgd维持，患者病情稳定，并于1990年顺利产下l男婴，产后化验各项免疫指标均正常。,谢谢!,
