《方证对应的六大误区课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《方证对应的六大误区课件（53页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、浅谈经方方证对应的六大误区,误区一,误区一 只重局部，忽略整体实质,刘渡舟教授曾提出：使用经方的关键在于抓主证，不仅提高了辨证的有效率，而且也扩大了经方的使用范围。 主证？兼证？ 自己理解的方证及六经主证与患者的部分主证对比是否吻合？,误区一,李某，男性，23岁。主诉：低热3天。 3天前，患者无明显诱因出现发热，T38.2，伴有恶寒、头痛等症状，自服瓜霜退热灵胶囊，高热逐渐退去，遂就诊于该医师，患者当时的症状有发热、汗出、恶风、头痛、鼻塞、脉浮而缓，该医师考虑为典型的太阳表虚证，予桂枝汤原方2剂，无效仍低热不退。,误区一,“发热、汗出、恶风、头痛、鼻塞、脉浮而缓”与桂枝汤证能划等号吗？伤寒论第
2、13条：“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之”。及伤寒论第42条：“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”。,误区一,若患者伴有口干或口干渴，或舌红苔薄黄，则辨证为太阳阳明合病，可以用桂枝汤加生石膏或桂枝二越婢一汤。 伤寒论第27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”,误区一,若患者伴有口苦，则应辨证为太阳少阳合病。 伤寒论第97条：“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”。 若血弱、气尽、精气已不足拒邪于外，则退而卫于
3、内，以是则体表腠理遂不密守而开，邪乃乘虚而入于半表半里，与正气相搏结于胁下，就转变为少阳病了。血弱、气尽、精气不足可以表现为缓脉，加之外感表证不解，亦可表现为浮脉，因此太阳少阳合病的脉象可以表现为浮缓脉。 若患者再伴有口干渴，则应辨为太阳少阳阳明合病，可以用小柴胡汤合桂枝汤、白虎汤或用小柴胡汤合麻杏石甘汤。,误区一,除了上述症状外，还有晨起口苦、干呕，故笔者考虑还有少阳病，综合辨证为太阳少阳合病，于是给该患者开了柴胡桂枝汤原方，3剂，水煎服，日一剂。 结果，患者服完一剂后恶寒、发热、头痛、鼻塞症状已消失，继服2剂，口苦、汗出消失，无明显不适，病告痊愈。,误区一,徐某，女，23岁，学生，初诊日期
4、：2007年1月20日。 主诉：低热8天。患者8天前受凉后出现发热、恶寒等症状。就诊于某医院急诊科，给予退热抗感染等对症治疗后，热势减退，呈低热状态，晨起干呕明显，伴有咽痛、口干渴、饮水较多。他医予小柴胡颗粒治疗5天后无效。 刻下症：低热，T 37.6，乏力，口干渴欲饮，咽痛，咳黄痰，晨起刷牙时干呕，无恶寒，口苦，二便调，食纳不佳，眠可，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。,误区一,患者干呕、乏力、咽痛、纳呆、低热不退为少阳病。 患者咽痛、口干渴欲饮，偶咳黄痰，是邪陷里证之阳明病。,误区一,小柴胡汤和解少阳，生石膏清解阳明里热，又用生苡仁、桔梗清热化痰，排脓利咽。 结果，患者服用一剂后低热症状消失，咽痛
5、亦明显减轻，又服用一剂，诸症消失，病告痊愈。,误区一,前医给服小柴胡颗粒，说明该医已辨出患者病位在少阳，但忽略了患者的咽痛、口干渴欲饮、偶咳黄痰等阳明里热。 少阳阳明合病，单纯用小柴胡汤和解少阳是不够的，和解少阳的过程中，必须兼清阳明里热，病方能解。,误区一,痰气互结型的梅核气：“咽之不下，咳之不出” ，用半夏厚朴汤治疗。 但如果忽略患者的其他症状，如咽痛、吐黄痰、口干渴欲饮等阳明病，恶寒、汗出、低热等太阳病，腹泻、腹痛、腹部怕冷等太阴病，而仅仅用半夏厚朴汤是不行的，必须重视患者的整体状况，把握经方的整体观念，予以随证加减治疗。,误区一,误区二,误区二 只重方“症”对应 忽略病机实质,“方证”
6、：使用方剂的证据、依据凭证。 清代伤寒家柯韵伯说：“仲景之方，因证而设，非因经而设，见此证便与此方，是仲景活法。” 岳美中在岳美中论医集中说仲景伤寒论、金匮要略:“察证候不言病理，出方剂不言药性，从客观以立论，投药石以祛疾。其质朴之实验学术，实逼近科学之堂奥，真是祛疾之利器”。,误区二,仲景在伤寒杂病论只讲“方证”，不讲“医理、病机”。 认为：用经方只要记住一些方药和其适应证就行了，不必学习其理论； 认为：经方不辨证，只要套用伤寒杂病论条文，什么方治什么病“对号入座”就行了。 认为：把方证对应理解为辨析方剂所对应的症状体征与疾病表现出的症状体征是否相对应而进行治疗的过程。,误区二,伤寒杂病论中
7、处处体现了方剂-病机-症状、体征的思辨过程，只不过这种病机的思辨形式不同于我们常见的脏腑经络、五行及运气学说等医经家的理论。 其实，伤寒杂病论中的医理及方剂与疾病症状体征的病机主要为八纲、六经、营卫、气血津液、食积等，我们读原文及用经方时绝对不能忽略客观的病机分析，特别是一些细微病机的分析，这样不但会影响中医辨证的疗效，而且也是非常危险的。,误区二,其实，“方证对应”中以方名证即包含有该方剂的病机内涵，比如，伤寒论原文第378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。” 我们将“干呕，吐涎沫，头痛”概括为吴茱萸汤证，其前提是辨出了寒饮上冲或肝寒犯胃、浊阴上逆的病机，不是说只要见到“干呕，吐涎沫
8、，头痛”就认为是吴茱萸汤证，这就陷入了“机械”地“对号入座”了。,误区二,曹颖甫师先生医案： 若华忽病头痛，干呕。服吴茱萸汤，痛益甚，眠则稍轻，坐则满头剧痛，咳嗽引腹中痛，按之，则益不可忍，身无热，脉微弱，但恶见火光，口中燥。 曹颖甫先生分析：该患者不类阳明腑实证状。盖病不专系肠中，而所重在脑，此张隐庵所谓阳明悍热之气上循入脑之证也。按即西医所谓脑膜炎之类。及其身无热、脉微弱之时，而急下之，所谓釜底抽薪也。若身有大热、脉大而实，然后论治，晚矣。处方：生川军三钱 芒硝三钱 枳实四钱 厚朴一钱。结果：若华女士服本方后约三小时，即下，所下非燥矢，盖水浊也，而恙乃悉除，不须再诊。,误区二,“真理”的方
9、证对应的例子。 射干麻黄汤证：咳而上气、喉中水鸡声。（痰热内蕴证、水热互结证、单纯的寒饮内停证） 桂枝甘草汤证：其人叉手自冒心、心下悸、欲得按者（水饮上冲之苓桂术甘汤证、心气阴两虚之炙甘草汤证以及肝气上冲之小柴胡汤证）,误区二,伤寒论是一部理论与实践密切结合的辨证论治之书，“抓主证”与“辨病机”相结合。 并不是说某人喜用经方，讲究方证对应临床水平就高，关键还要看他临床辨证的水平。 刘渡舟教授说：“中医学以辨证为先，惟伤寒论一书，祖述岐黄之学，发明汤液之旨，对于辨证论治，独领风骚，高出人表，而为中医之魂。” 记住经方的药物组成及适应症，更重要的是要加强临床辨证之功夫，“天马行空”、“独来独往”、
10、“圆机活法”。,误区二,误区三,误区三 只重症状体征 忽略脉诊,脉诊，是中医诊察疾病、收集病情资料的重要方法之一。 几乎在各篇目均冠以“脉证并治”字样，提出了脉证合参的诊断原则， 多次提到“观其脉证，知犯何逆，随证治之。” 而且也在伤寒论自序中即责怪了那些忽视脉诊的医生： “不念思求经旨，以演其所知；各承家技，始终顺旧，省疾问病，务在口给；相对斯须，便出汤药；按寸不及尺，握手不及足；人迎趺阳，三部不参；动数发息，不满五十” 问症状（直接），脉诊（客观）紧脉（滑、弦）,误区三,刘某，男，28岁，曾患银屑病8年余。当时患者症见：口干苦，渴欲饮水，胃脘部胀满，大便偏稀，周身乏力，头昏沉，时有胸闷心悸
11、，食纳可，眠差，舌淡苔白厚腻。 患者口干苦、渴欲饮水考虑为上热证；但患者的大便偏稀、胃脘部胀满就一定是下寒吗？若脉沉滑无力，则考虑为里不足之证，说明大便偏稀为下寒，考虑为上热下寒，可用柴胡桂枝干姜汤。 若脉象弦滑有力，则大便偏稀就是里热所致，就应该用小柴胡汤加减了。,误区三,因为小柴胡汤也可以治疗大便稀溏。 伤寒论第229条：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。” 柴胡桂姜汤和小柴胡汤虽然表面上很容易区分，但在临床上，特别是有腹泻或大便偏稀的患者。 这位患者的脉象是沉细滑无力，故笔者辨证为上热下寒证，用柴胡桂枝干姜汤加减，吃了7付药，大便就正常了，其他的症状也明显减轻
12、了，善后调理了二个月，病情稳定，未再复发。,误区三,“脉症分离”、“舍脉从症”、“舍症从脉”。 不能只看到表面的冲突，而要细查患者深层次的细微病机是否一致。人是一个整体，有什么样的脉就对应什么样的症状，至于我们自己觉得冲突，大多是由于我们自己辨证还不是很精确，有些细微的病机没有看出而已。,误区三,笔者曾治疗一例多发性骨髓瘤的患者，刘某，男，65岁。初诊日期：2012年5月4日。 主诉：间断咳嗽、咳痰2周。 患者1月前确诊为多发性骨髓瘤，2周前，患者于北京某医院行化疗，化疗后出现咳嗽、咳痰，服用复方甘草片、复方鲜竹沥及止咳糖浆，疗效欠佳，经人介绍前来诊治。 刻下症见：咳嗽、咳痰，痰色白量多，咽痛
13、，口干苦，乏力，面色苍白，纳少，大便偏干，2日一行。舌红，苔少，脉沉细滑，重按无力。,误区三,面色苍白，周身乏力，动则咳嗽气喘，声音低弱。虚弱？ “大实有羸状” 患者口干苦、咽痛、纳少、大便偏干，考虑为少阳阳明合病，方选大柴胡汤和解少阳、清解阳明里热； 咳嗽、咳痰、痰色白量多、舌红、脉滑，考虑为痰热内蕴之阳明病，方选麻杏石甘汤合半夏厚朴汤清热化痰止咳，并加用桑白皮、黛蛤散、款冬花、紫苑加强清热化痰、止咳平喘之功。,误区三,辨证与舌脉一致吗？ 少阳阳明合病挟有痰热内蕴能见到舌红、苔少的舌象吗？能见到脉沉细、重按无力的脉象吗？ 化疗期间用了很多激素还有化疗药等所谓大热大毒之药，导致体内实热之证增剧
14、，实热会急剧耗伤人体津液，故出现舌红、少苔；实热之邪会煎灼津液形成痰湿，痰湿之邪会阻滞经络，而且实热之邪耗伤人体津液，而出现脉沉细、重按无力的脉象。虽然患者有津液亏虚的一面，但目前的主要矛盾还是实热之邪，故而以祛邪为先，正所谓“祛邪即为扶正”。,误区三,结果：患者服完七剂后，大便通畅，一日一行，纳食增，咳嗽、咳痰及体力较前明显好转，后以柴胡剂合上半夏厚朴汤、增液汤相继调理了1月，诸症减轻，舌淡红，苔薄白，脉细滑，重按有力。,误区三,男，34岁，主诉：间断咳嗽2月余。 2月前，感冒后出现发热、恶寒、身痛等症状，经服用抗生素及退烧药后，出现了咳嗽、咳痰，服用各种止咳化痰中成药，疗效欠佳。 患者诉：
15、除了咳嗽外，无任何症状。症见：咳嗽、少痰，无口干苦、咽干、咽痛、咽痒，舌红，苔少，三部脉弦滑有力。（平素脾气急躁易怒）,误区三,患者无咽痒、咳痰、舌苔少，舌脉，不考虑为痰气互结之半夏厚朴汤证。处方：小柴胡汤加黛蛤散。5剂，咳嗽大减，继服7剂，咳嗽痊愈。,误区三,误区四,误区四 只重单方 忽略合方,误区四,独孤九剑（九种剑法，三百六十班变化，其实是无穷尽的。）不论敌手的内力如何深厚，到了“独孤九剑”精微的剑法之下，尽数落空。 六经辨证（六类证型，合病合方变化无穷）。 大方向：理论探讨，文字游戏？ 假如医者连常用方剂的六经归属的大方向都不是很清楚，不是烂熟于心，在临床上越到比较复杂的患者，且在时间
16、比较紧的情况下，是很难开好方子的。,误区四,患者，女，32岁，初诊日期：2012年3月5日。 主诉：间断胃脘部隐痛2月。2个月前患者无明显诱因出现胃脘部隐痛，饮食后时有加重，服用中药汤剂以及胃苏颗粒、气滞胃痛颗粒以及西医疗效欠佳。经人介绍前来诊治。 刻下症见：胃脘部隐痛，时有胀满、恶心，纳少，时有鼻塞、流涕，口中和，无口干、口苦，眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。 患者既往体健，平素脾胃虚弱。,误区四,患者胃脘部隐痛、时有胀满、恶心、纳少、口中和、舌淡红、苔薄白、脉沉细无力，考虑为太阴病； 鼻塞、流涕、脉沉细无力，考虑为少阴病。 综合辨证为太阴少阴合病。 我用平胃散治疗其太阴病，又合用
17、麻黄附子细辛汤、苍耳子、辛夷治疗其少阴病。,误区四,结果：患者服完3剂后，鼻塞、流涕症状消失，纳食增，胃脘部隐痛、胀满明显减轻，继服2剂，纳可，胃脘部隐痛、胀满消失，无明显不适。 方子大多都是些健脾益气、燥湿行气的药物。唯一没有考虑到的就是患者的鼻塞、流涕、脉沉细无力这一少阴病表现。,误区四,对于这位患者： 假如辨不出少阴病这一大方向，你就不可能想到用麻黄附子细辛汤。 假如不知道麻黄附子细辛汤是治疗少阴病的，你也就不可能想到用麻黄附子细辛汤。 假如不把少阴病解决了，她的胃脘部的不适症状就不容易痊愈。 太阳阳明合病（桂枝汤合白虎汤）（冯老的六经分类与方剂分类） 基本功，伤寒界主任（伤寒论，六经辨证，大黄附子汤、桂枝茯苓丸问归哪一经，有缺陷，什么时候都要借口，不独立思考）。假如迟疑，六经、方证不熟，不可能用好。,
