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1、临床合理用血,2,患者血液管理,血液管理：是医院层面的、多学科（输血科、外科、麻醉、ICU等）参与的综合管理措施。包括：贫血治疗，询证输血，减少失血措施，自体输血，外科微创技术，即时凝血检测和科学输血理念等。目的是减少异体输血，最终改善患者预后。 血液管理包含血液保护，是血液保护的升级版! 血液管理：标志着输血医学时代的到来! Lancet, 2013,May25,1791-2,3,贫血治疗 临床合理用血 输血指证,血液保护 外科新技术,改善患者转归,病人 为中心,患者血液管理,4,血液管理的必要性,输血的风险（传染性和非传染性） 客观上需要血液管理，杜绝不必要输血！ 血源紧张和供需矛盾加剧
2、血液供应和医疗需求矛盾（缺口） ，社会老龄化。临床上存在不必要的失血和输血，节流！ 血液管理与提高医疗质量相结合-改善病人转归 减少出血和输血，减少并发症和医疗费用 体现以病人为中心的医疗服务宗旨,5,血液的认识,没有血是最不安全的 不输血是最安全的,6,目前血液供应紧张（血荒）的成因,7,血荒面临的问题,临床指责采供血机构采不上血来 采供血机构指责临床滥用血 输血科的职责:是协调临床用血而不是保障临床用血,8,目 的：,树立血液是人类稀缺资源，临床需要安全有效输血的理念 建立安全有效用血的保障体系 健全临床用血质量监控和改进机制,9,合理输血,所谓合理输血就是严格按照输血指征给病人进行输血治
3、疗。具体地讲就是根据病人的病情需要而又不能用其他办法替代的输血治疗。需要输血时必须用血，不需要输血时坚决不输。,10,输血的注意事项,输血前，要对病人说明输血的风险并签订输血治疗同意书； 要核对血液，进行交叉配血； 输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血； 输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。,11,输血（blood transfusion）,按血液来源分为自体输血、同种异体输血按输血的内容分为输全血、成分输血,12,成分输
4、血,把全血用物理或化学的方法分离，制成各种较浓和较纯的制品供临床应用。优点：有疗效好、副作用小、节约血液资源，便于保存和运输等优点。是医学发展的必然选择,13,如何选择血液成分？,全血并不“全” 全血采集后在2-6保存，血袋中保存液只对红细胞有保存作用 血小板在22土2 保存，在2-6保存24小时几乎全部失去功能 凝血因子不稳定， 2-6保存24小时活性显著降低；稳定的凝血因子在2-6保存5天后活性显著降低。,14,红细胞的输注,15,红细胞制品的种类,1.浓缩红细胞 （CRC） HCT705，含有白细胞、血小板.120ml左右/单位 2.红细胞悬液（少浆血） 125ml左右/单位，含有白细胞
5、、血小板. 3.洗涤红细胞（除去补体、抗体和血浆），适用于自身免疫性溶血性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿等,16,红细胞制品的种类,4.少白细胞的红细胞（用于多次输血者，可避免巨细胞病毒感染或因白细胞引起的发热反应）5.冰冻红细胞 保存310年，适用于稀有血型或自身红细胞的储存6.年轻红细胞 适用于需长期输血患者，存活期长，延长输血间隔，减少铁负荷过多的发生7.辐射红细胞 供免疫缺陷患者、骨髓或器官移植后输血用。,17,输注红细胞的适应症,急性失血贫血凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属于输血适应症,18,输注红细胞的指征,1.围手术期输血指征：10/30指征 ( Hb100g
6、/L 或 HCT 0.30, 不必输血。,20,输注红细胞的指征,3.慢性贫血血红蛋白在60g/L以下时通常需要输血，60100g/L之间时，根据病人的年龄、心血管和呼吸系统能力、活动能力、基础疾病的状况等综合考虑是否输血。 4.仅依靠血红蛋白这个单一的指标作为输血指征是不够的.,21,输注红细胞的注意事项,从血库取出的血不可剧烈振荡，不可加温，放在室温不能超过30min，暂缓输注须放在4-6冰箱中，不可放在冷冻室。 输注中要密切观察病人的反应，输注速度要适宜，如有阻塞需要更换输血器，不要硬性挤压滤网，避免针腔内有血凝块而造成血管内栓塞。,22,输注红细胞的注意事项,输注速度：前15分钟：12
7、ml/min通常速度：46ml/min每袋红细胞输注尽量控制在2小时以内（3045分钟）,23,血浆的输注,24,血浆分类,普通冰冻血浆(FP) 新鲜冰冻血浆(FFP) 去冷沉淀血浆 解冻血浆,25,血浆输注的适应症,1.单一或多种凝血因子缺乏伴随严重出血(PT1.5倍,或INR1.6,APPT2倍,TEG-R值12) 2.大量失血或大量输血后 3.血液回收洗涤成品血大于1500ml 4.紧急对抗华法令(5-8 ml/kg) 5.肝素耐药者治疗（AT-缺乏) 6.CPB心脏手术后出血,需排除活动出血和肝素残余作用,26,血浆的不合理应用,血浆用于扩容 血浆用于补充营养 血浆用于免疫缺陷的治疗
8、增强免疫力,27,血浆输注的禁忌症,1. 输注血浆发生一次以上原因不明的过敏反应的病人；2. 对血浆蛋白过敏的病人，如缺乏IgA已产生IgA抗体的病人，严禁输注含有IgA的血浆。,28,血浆输注的量,紧急对抗华发林的抗凝血作用（FFP58ml /kg）补充凝血因子（1015ml/kg）,29,血浆输注的注意事项,不可放在10以上环境超过2h，不可再冰冻，如在4保存，应于24h内输注，以免时间过长引起蛋白变性。 只需同型输注，不必交叉配血。输注速度不应超过10ml/min，融化后的血浆应在4h内输完，因故不能输者不得重复冰冻再用。,30,血小板的输注,31,血小板的制备,1.手工法制备浓缩血小板
9、 以新鲜全血作为制备浓缩血小板的原料 此法可获全血中60%以上的血小板。 由1单位全血（200ml）中分离制备的浓缩血小板为1单位手工采浓缩血小板。 2.血细胞分离机单采血小板,32,浓缩血小板的质量标准,手工制备血小板的质量标准由200ml全血制备的血小板为1单位，体积为 2535ml，血小板含量 2.01010，白细胞残余量2.5108，红细胞混入量1.0109。 pH为6.07.4。 普通成年病人每次需输注1015单位（23u/10kg）的手工血小板才有治疗效果。,33,浓缩血小板的质量标准,机采血小板的质量标准 用血细胞分离机由单个献血员采集的血小板为一个机采单位或一个治疗剂量。体积为
10、150200ml；血小板含量 2.51011 ，白细胞残余量5.0108， 红细胞混入量8.0109， pH 为6.27.4。普通成年病人每次需输注一个机采单位或一个治疗剂量的机采血小板。,34,手工法和机采法制备血小板的比较,表 手工法和机采法制备血小板的比较,机采法 手工法,血 小 板 含 量 高，2.56.01011 /袋 低，2.01010/袋成人治疗剂量 1袋/次 1015袋/次,产 品 外 观 橙黄色 ，浓雾状 不透明，淡黄色,红细胞 污染量 少，肉眼不可见 较多，肉眼可见,白细胞 污染量 少，一般5106 较多，5108,所 需 供 者数 单 个 多 个,交 叉 配 血 同型输注
11、，不需配血 最好交叉配血,血 小板 配 型 可 能 几乎不可能,输 注 无 效 出 现 迟 易发生，且出 现早,保存期 5天 1 3天,止血效果 好 差,机采法 手采法,35,浓缩血小板的保存,使用透气性能良好的塑料袋采集血小板，于222 C的条件下震荡保存。手工方法制备的血小板可保存24小时，密闭式管道制备的机采血小板可保存5天。,36,血小板的临床应用,输注指征 (一) 适应证 1.预防性血小板输注 PLT20109/L，并伴有导致血小板消耗或破坏增加的因素如感染、发热、脾肿大、DIC或病情不稳定、血小板迅速降低的病情时，应立即预防性输注血小板；,37,血小板的临床应用,对于病情稳定、无发
12、热、出血、血管异常者，则以PLT 10109/L为预防性血小板输注的临界值；对于病情稳定，长期慢性发生的血小板低下者，一般认为不须预防性输注血小板，只有在出血时才输注（即治疗性血小板输注）；,38,血小板的临床应用,侵入性检查或手术时的预防性血小板输注 PLT50109/L 者须进行预防性血小板输注。关键部位的手术，如脑部手术、内眼的手术、输尿管修复术等，血小板计数更要提高到100109/L或以上。在大手术中，理想的血小板计数应在100109/L以上，术中出血减少，术后恢复较快，住院时间大为缩短。,39,血小板的临床应用,2.治疗性血小板输注血小板生成减少性疾病 大量输血时稀释性血小板减少脾肿
13、大,40,血小板的临床应用,(二) 相对禁忌证 1.原发性或特发性血小板减少性紫癜 ITP病人输注血小板的指征是：血小板计数20109/L，伴有无法控制的危及生命的出血；脾切除治疗的术前或术中有严重出血者。2.血栓性血小板减少性紫癜,41,血小板的临床应用,输注方法和剂量 输注方法 以病人能够耐受的最快速度输入 血小板因故未及时使用，则应于室温（2024）保存，每1015min不时摇动,42,血小板的临床应用,输注剂量 手工采血小板 2u/10kg体重一般情况下输入10u可升高血小板2030109/L，但实际情况与病人病情和输血史等有关。 机采血小板 1个单位血小板含量2.51011。成人每次输注1袋，严重出血或已产生同种免疫者应加大输注剂量，如一次输注2个治疗剂量。,43,血小板输注无效,血小板输注无效是指病人在输注合适剂量的浓缩血小板后没有产生“适当的反应”，输入的血小板在病人体内存活期很短，血小板输注的校正计数增加值很差的病理状态。,44,影响血小板输注效果的因素,
