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1、有机磷酸中毒病案讨论组员：刘筱璠刘益麟 任杰 崔鹏程 戴红 花圆淇黄方怡华西基础医学与法医学院案例介绍案例介绍背景介绍背景介绍问题讨论问题讨论总结概括总结概括 主诉：20min前口服敌敌畏约100ml 体检：嗜睡，大汗，呕吐（大蒜味），神志不清，大小便失禁，瞳孔缩小。 查体：HR105次/分（），RR15次/分（），Bp140/105mmHg（）, 神志不清，呼之不应，皮肤湿冷，肌肉颤动，瞳孔针尖样，对光反射弱， 口腔流涎，两肺哮鸣音和湿罗音。 化验：WBC14.2109/L()，N93%（），L5%（）。 辅助检查：血胆碱酯酶CHE 830.2U/L（） 血气分析：氧饱和度 SO2 99%（
2、） 诊断：急性有机磷农药中毒 治疗情况：入院后，用2%碳酸氢钠水洗胃，导泻，间断静脉注射阿托品2 mg/次，直至阿托品化，im氯解磷定1g，q4h，并给青霉素，庆大霉素及输 液治疗。气管插管，清理气道分泌物，行呼吸机辅助呼吸。第4天，血CHE 1670.2U/L，第5天血CHE 1830.8U/L，第6天血CHE2245.2 U/L，自主呼吸 均匀，握手有力，试脱机观察1小时拔除气管插管。第7天血CHE 3142.7U/L， 停用氯解磷定。案例介绍案例介绍背景介绍背景介绍问题讨论问题讨论总结概括总结概括1.什么是敌敌畏敌敌畏是一种毒性很强的有机磷农药，其主要成分是是乳油和塑料缓释剂。敌敌畏中毒
3、症状出现的时间和严重程度，与进入途径、进入量和吸收量、人体的健康情况等均有密切关系。目前有机磷农药中毒（OPP）是严重的健康问题之一，每年导致约20万人死亡。案例介绍案例介绍背景介绍背景介绍问题讨论问题讨论总结概括总结概括2.中毒机制： 敌敌畏中的有机磷酸酯类可与 AChE的活性位点牢固结合，即 使其中的丝氨酸羟基磷酸化，从 而抑制了该酶的活性。最新的研究发现，有机磷农药中毒机制除了乙酰胆碱酯酶失活外，有机磷可能改变线粒体呼吸链中呼吸作用和能量产生过程中酶的活性。案例介绍案例介绍背景介绍背景介绍问题讨论问题讨论总结概括总结概括急性中毒诊断分级：轻度中毒 仅有M样症状，ChE活力70%50%。
4、中度中毒 M样症状加重，出现N样症状，ChE活力50%30%。 重度中毒 具有M、N样症状，并伴有肺水肿、抽搐、昏迷，呼 吸肌麻痹和脑水肿，ChE活力30%以下。3.N样作用M样作用中枢作用案例介绍案例介绍背景介绍背景介绍问题讨论问题讨论总结概括总结概括Q 1病人的中毒程度？中毒症状有哪些？重度重度。重度中毒，病人胆碱酯酶活性过低可以判断，正常值应高于4300lu/L，病人已下降于正常值30%以下。中毒症状包括M样症状（大汗，呕吐，大小便失禁，瞳孔缩小，心率增加，呼吸减慢，皮肤湿冷，口腔流涎，两肺哮鸣音和湿罗音）、N样症状（肌肉震颤，血压升高）和中枢症状（嗜睡，神志不清，呼之不应，反射减弱）。
5、案例介绍案例介绍背景介绍背景介绍问题讨论问题讨论总结概括总结概括Q 2对口服有机磷中毒的病人洗胃时应注意哪些问题？口服有机磷农药后，应尽早洗胃。神志清醒着可坐位或者 半坐位口服洗胃，但呕吐时身体必须前倾。不合作者，可以左 侧卧位，头部略低并偏向一侧，插入胃管洗胃。胃管插入深度 适中（过浅，洗胃液每次不能抽吸干净，影响洗胃效果并且容 易误入气管；过深，胃管插入十二指肠，无法洗胃并且加重中 毒）。先尽量抽净胃内容物，然后用37度的洗胃液每次灌入 300-500ml，昏迷者100-200ml。洗胃液一次不要灌入太多， 以防止呕吐返流引起窒息。以防止胃内容物过多排入十二指肠， 加入毒物吸收。灌入后应抽
6、净洗胃液，变换位置，反复洗胃， 直至洗出液无有机磷气味位置。总量5-10L，中毒严重者，可 留置胃管，反复冲洗。 洗胃过程中，患者意外发生惊厥或者窒息，要立即停止操 作，采取相应措施，待呼吸衰竭纠正，抽搐停止后再小心洗胃。 在洗胃过程中，还要防止水中毒和体温过低诱发阵痉挛抽搐。案例介绍案例介绍背景介绍背景介绍问题讨论问题讨论总结概括总结概括Q 3为什么要上呼吸机敌敌畏被呼吸道吸入后，引起副交感神经兴奋造成的M样作用使患者呼吸道大量腺体分泌，造成严重的肺水肿，加重了缺氧；N样作用直接抑制呼吸肌致呼吸肌麻痹和中枢性呼吸麻痹，使呼吸衰竭。案例介绍案例介绍背景介绍背景介绍问题讨论问题讨论总结概括总结概
7、括Q 4如何正确使用阿托品治疗有机磷中毒时，应该尽早给药。并通过中毒 情况分析，采取较大剂量。 开始时，2-4mg静脉或者肌肉注射，如果无效，可 每5-10min注射2mg阿托品，直至MchR兴奋症状消失 或者出现阿托品轻度中毒（阿托品化）。通常第一天阿 托品的剂量大于200mg，即达到阿托品化，维持48h。 对于中度或重度中毒患者，必须采用阿托品与 AChE复活药早期合并应用。案例介绍案例介绍背景介绍背景介绍问题讨论问题讨论总结概括总结概括Q 5为什么在使用M受体阻断剂时，又给予氯解磷定治疗？因为阿托品不能使AChE复活，对重度中毒患者，采用阿托品与AChE复活药早期合并应用。氯解磷定进入人
8、体后，其与磷酰化AChE结合，使AChE游离出来，恢复活性。同时氯解磷定也能与有机磷酸酯类直接结合，阻止其与AChE的结合。氯解磷定作为AChE复活药的首选药，作用快，肌肉注射1-2分钟即可生效，作用较强，使用方便，不良反应较轻，价格低廉。案例介绍案例介绍背景介绍背景介绍问题讨论问题讨论总结概括总结概括急性有机磷中毒 患者服用敌敌畏，其中的有机磷毒物进入体内与体内的胆碱酯 酶结合，导致乙酰胆碱大量积聚，持续作用于胆碱能受体，导致重 度有机磷中毒，产生如下症状： M样作用：平滑肌痉挛和腺体分泌增加，临床表现：大汗淋漓、 呕吐、大小便失禁、双侧瞳孔缩小、口腔流涎、两肺散在湿罗音。 N样作用：骨骼肌收缩，临床表现：肌肉震颤。 中枢作用：嗜睡、神志不清、对光反射弱。 入院后首先洗胃导泻，而后进行阿托品与氯解磷定联合治疗， 快速消除体内M样作用，恢复AChE活性，同时应用抗生素抗感染， 应用呼吸机辅助呼吸防止呼吸衰竭，待病情好转后撤去呼吸机，并 及时撤药。Group 1. 分工刘筱璠内容整合与PPT制作刘益麟问题讨论部分任杰内容讲解崔鹏程背景介绍部分戴红问题讨论部分花圆淇内容讲解黄方怡总结概括部分THANKS KEEP CALM AND STUDY PHARMACOLOGY
