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1、北京市公共卫生信息中心北京市公共卫生信息中心北京市医院管理研究所北京市医院管理研究所国家卫生计生委医政医管局国家卫生计生委医政医管局DRGsDRGs质控中心质控中心张文中张文中北京北京DRGsDRGs的研究与应用的研究与应用副主任医师 临床医学学士；经济管理 研究生；医院管理硕士研究生；现任: 北京市公共卫生信息中心 （北京市医院管理研究所）主任 首都医科大学卫生与医学信息管理学系 副主任 中国医院协会信息管理专业委员会 副主任委员 中国医学装备协会医学装备信息交互与 集成分会（IHE中国）副会长 中国心胸血管麻醉学会医疗信息技术专 业委员会 副主任委员 曾任： 北京佑安医院党委副书记、纪委书
2、记； 北京回龙观医院党委书记、副院长张文中张文中北京市北京市面面积：积：16,4116,411 1平方公里平方公里常住常住人口：人口：2151.62151.6万人（万人（20201414年）年） 行政行政辖区：辖区：1 16 6区区，包括，包括 5 5个城中心区，个城中心区， 1 11 1个远郊区个远郊区P H I CP H I C卫生资源状况卫生资源状况 医疗机构医疗机构10107家（含家（含109家家三级医疗机构、三级医疗机构、147家二级医家二级医疗机构以及疗机构以及600家一级医疗机家一级医疗机构），其他卫生机构构），其他卫生机构158家。家。诊疗人次：诊疗人次：2014年为年为2.3
3、5亿亿出院人数：出院人数：2015年为年为335万万B J H F P23DRGsDRGs的概念与用途的概念与用途DRGsDRGs应用于医院医疗质量与绩效评价应用于医院医疗质量与绩效评价DRGsDRGs应用于医疗付费应用于医疗付费北京市北京市开展开展DRGsDRGs的的工作工作历程历程DRGsDRGs工作的推广介绍工作的推广介绍目目录录概概念念DRGsDRGs（Diagnosis Related GroupsDiagnosis Related Groups，DRGsDRGs）译作）译作“按按疾病诊断相关分组疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症
4、、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。分入若干诊断组进行管理的体系。DRGsDRGs- -PPSPPS（Prospective Payment SystemProspective Payment System）为）为“按疾病诊断相关分组预付费制按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各，即对各DRGsDRGs诊断组制诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。定支付标准，预付医疗费用的管理机制。DRGs分组过程分组过程DRGs分组的一般过程模型外科部分非外科、非内科部分内科部分手术室手术、操作 （ICD-9-CM3
5、）手术分级、诊断诊断或治疗性操作 （非手术室手术） （ICD-9-CM3）主要诊断或症状、 肿瘤及其他情况年龄、伴随病及合并症DRGs (P)DRGs (O)DRGs (M)26个诊断类目及类目以外的DRGs (MDC)主要诊断（ICD-10CM）临床临床 经验经验 为主，为主， 统计统计 分析分析 为辅为辅统计统计 分析分析 为主，为主， 临床临床 经验经验 为辅为辅设定设定DRGsDRGs权重的基本原理权重的基本原理 DRGDRG- -PPSPPS以以“每次住院每次住院”为定价单元，原则上同一为定价单元，原则上同一DRGDRG组组内的病种价格相同。内的病种价格相同。 总费用总费用= =各各
6、DRGsDRGs组例数组例数各各DRGsDRGs的权重的权重费率费率每一每一DRGDRG的例均费的例均费用与总例均费用用与总例均费用之比之比以总体例均费以总体例均费用表示费率用表示费率根据本地区社会经济根据本地区社会经济发展状况或者医疗保发展状况或者医疗保险费用情况确定险费用情况确定特点与优势特点与优势DRGsDRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种为是一种“以病人为中心以病人为中心”的病例组合系统。的病例组合系统。DRGsDRGs的应用：的应用：医疗费用管理医疗费用
7、管理住院住院医疗服务绩效评价医疗服务绩效评价DRGs应用应用DRGsDRGs起源于美国，老年医疗保险制度起源于美国，老年医疗保险制度（MedicareMedicare）和贫困医疗补偿制度（和贫困医疗补偿制度（MedicaidMedicaid）老龄化老龄化- -需求增加需求增加- -新技术新技术- -费用剧增费用剧增19651965年年19801980年卫生总费用年卫生总费用139139亿亿- -996996亿美元；亿美元；卫生经费占卫生经费占GDP2.0%GDP2.0%-3.8%;54%3.8%;54%政府支付；政府支付；19761976年美国耶鲁大学用了将近十年，采集年美国耶鲁大学用了将近十
8、年，采集7070万份病万份病例完成研究开发。例完成研究开发。DRGs应用应用19831983年美国全面应用，年美国全面应用， MedicareMedicare住院总费用增长住院总费用增长从从18.5%18.5%降至降至19901990年年5.7%5.7%，手术费增长率从，手术费增长率从19841984年年14.5%14.5%降至降至19921992年年6.6%6.6%；住院天数从；住院天数从10.410.4天降至天降至19901990年的年的8.78.7天，天，19951995年至年至6.76.7天；天；医疗费用不合理增长得到控制；提高了效率降低了医疗费用不合理增长得到控制；提高了效率降低了住
9、院天数；医院经营效率和管理效率提高；促进了住院天数；医院经营效率和管理效率提高；促进了部门之间的协作。公认的效率质量控制制度。部门之间的协作。公认的效率质量控制制度。DRGs应用应用19831983年美国全面应用，第一代年美国全面应用，第一代DRGDRG应用逐步改进应用逐步改进到近期已经第六代（版本）；第二代已经引用到近期已经第六代（版本）；第二代已经引用ICDICD- -9 9标准系统。标准系统。指标的增减、修订、完善；指标的增减、修订、完善；DRGs应用应用19861986年英国引进年英国引进DRGDRG的研究应用，形成了卫生保健资的研究应用，形成了卫生保健资源分类法（源分类法（Healt
10、hcare Resource Groups HRGsHealthcare Resource Groups HRGs）用于卫生资源的管理和医疗的评价；用于卫生资源的管理和医疗的评价；19931993年澳大利亚对年澳大利亚对DRGsDRGs结合本国实际进行修订，实结合本国实际进行修订，实施医院之间和医院内部评价，对医院进行费用补偿，施医院之间和医院内部评价，对医院进行费用补偿，（Australia National DRGAustralia National DRG-ANDRGsANDRGs）DRGs应用应用（一）付费管理（一）付费管理基于基于DRGsDRGs按病例按病例付费制度付费制度，如德国、
11、匈牙利等，如德国、匈牙利等，利用利用DRGsDRGs进行进行风险调整风险调整，新加坡，新加坡，在在按天计费按天计费制度中，制度中，利用利用DRGsDRGs进行医疗机构的进行医疗机构的预算管理预算管理，法国、爱法国、爱尔兰、挪威等国家，尔兰、挪威等国家，DRGs应用应用（二）（二）医疗服务绩效管理医疗服务绩效管理国际上著名的医疗服务评价体系中，都可以看到国际上著名的医疗服务评价体系中，都可以看到DRGsDRGs相关的指标。相关的指标。著名的“国际质量指标计划（著名的“国际质量指标计划（IQIPIQIP）”中，进行“住院死亡”、“非）”中，进行“住院死亡”、“非计划再入院”等指标的计算时，都是用的
12、计划再入院”等指标的计算时，都是用的DRGsDRGs作为风险调整工具。作为风险调整工具。“低死亡风险“低死亡风险DRGsDRGs”的死亡率作为医疗安全的一个重要指标，广泛用”的死亡率作为医疗安全的一个重要指标，广泛用于美国、澳大利亚和多个欧洲国家。于美国、澳大利亚和多个欧洲国家。美国“卫生保健研究和质量中心（美国“卫生保健研究和质量中心（AHRQAHRQ）”对医疗安全的一套重要指）”对医疗安全的一套重要指标是，且建立了一整套与标是，且建立了一整套与APRAPR- -DRGsDRGs关联的用于医疗服务质量评价的软关联的用于医疗服务质量评价的软件件。DRGs应用应用（二）（二）医疗服务绩效管理医疗
13、服务绩效管理探索探索医院绩效评价与管理医院绩效评价与管理。科室的绩效评价与管理科室的绩效评价与管理。学科建设规划设置、资源分配评价学科建设规划设置、资源分配评价。卫生技术人员的绩效评价。卫生技术人员的绩效评价。医疗服务绩效评价医疗服务绩效评价区域之间、医院之间、科室之间、医生之间区域之间、医院之间、科室之间、医生之间进行进行医疗服务绩效评价最困难的问题。医疗服务绩效评价最困难的问题。DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用DRGs可以进行不同服务提供者之间同质病例服可以进行不
14、同服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。务绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。医疗住院服务绩效评价医疗住院服务绩效评价（一）北京市全行业住院医疗服务绩效评价（一）北京市全行业住院医疗服务绩效评价（二）北京市医管局（二）北京市医管局22家医院住院医疗服务绩效考核家医院住院医疗服务绩效考核（三）北京市十一家远郊区域医疗中心住院医疗服务绩效评价（三）北京市十一家远郊区域医疗中心住院医疗服务绩效评价（四）临床重点专科评价（四）临床重点专科评价医疗服务绩效评价医疗服务绩效评价评价内容和指标评价内容和指标维度维度评价内容评价内容相应指标相应指标能力能力1. 医疗服务的广度医
15、疗服务的广度DRG组数组数2. 医疗服务的整体技术难度医疗服务的整体技术难度 病例组合指数值（病例组合指数值（CMI）效率效率3. 同类疾病的治疗费用同类疾病的治疗费用费用消耗指数费用消耗指数4. 同类疾病的治疗时间同类疾病的治疗时间时间消耗指数时间消耗指数安全安全5. 医疗医疗安全安全低风险病例住院死亡率低风险病例住院死亡率综合医院技术能力全面性测评综合医院技术能力全面性测评BJ-DRGs包含26个“主要疾病分类（MDC）”，不同的MDC 反映了不同的医学专业；综合医院的基本职能涵盖不少于18个MDC；如果某医院在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专业”；构建每一个MDC的“能力指数”。如
16、果某医院某MDC的能力 指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”；如果某医院没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现“低 分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。评价内容和指标评价内容和指标选择用以度量学科发展均衡性的选择用以度量学科发展均衡性的18个个MDCMDC编码定义是否作 为标准MDC编码定义是否作 为标准MDCA先期分组疾病及相关操作否MDCN女性生殖系统疾病及功能障碍是MDCB神经系统疾病及功能障碍是MDCO妊娠、分娩及产褥期是MDCC眼疾病及功能障碍是MDCP新生儿及其他围产期新生儿疾 病否MDCD耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍是MDCQ血液、造血器官及免疫疾病和 功能障碍是MDCE呼吸系统疾病及功能障碍是MDCR骨髓增生疾病和功能障碍，低 分化肿瘤否MDCF循环系统疾病及功能障碍是MDCS感染及寄生虫病（全身性或不 明确部位的）是MDCG消化系统及功能障碍是MDCT精神疾病及功能障碍否MDCH
