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1、术前疼痛敏感度与麻醉 广西医科大学第一附属医院麻醉科 刘敬臣,疼痛敏感度存在个体差异！,手术,疼痛,应激反应,情绪反应,麻醉性镇痛药,神经阻滞,围术期阿片类药物是否需要个体化用药？ 用量不足会产生什么后果？ 用量过多又会带来什么问题？ 是否可以根据术前疼痛敏感度（）来调整围术期阿片类药物的用量？（两者有相关吗？） PPS与麻醉期间的应激反应（插管反应、切皮反应） PPS与术后阿片类镇痛药和局部麻醉药的需求关系,一、围术期阿片类药物个体化用药问题,（一）阿片类药物用量不足会产生什么不良 后果？ 应激反应增强（插管、切皮、术中） 易引起术后慢性疼痛 （二）阿类药物用量过多的所来问题 1.术后苏醒延
2、迟 2.术后呼吸抑制（芬太尼） 3.急性耐受与术后痛觉增敏（瑞芬太尼）,二、是否可以根据术前疼痛敏感度（）来调整围术期阿片类药物的用量？,（一）疼痛敏感度 痛阈和疼痛耐受阈 痛阈（pain threshold） ：人体所能感觉到的最 小疼痛称为疼痛阈。 影响因素：生理精神；特点：不恒定性 疼痛耐受阈（pain tolerance） ：个体所能忍受 的疼痛强度和持续时间称为疼痛耐受力。 特点：相对痛阈恒定,（二）影响疼痛敏感度的因素 1.学习 （经历） 2.注意力 3.情绪 4.意志和信念 5.个体素质 (1)人格特征 受遗传、体质、个性、个人生活经历和文化习俗等多种因素的影响。 个体之间存在明
3、显的差异 Eysenck等发现，个性外向者对疼痛的耐受性强，内向者差；性格活泼、敏感的人，痛阈就低，性格沉着、安静、严肃的人痛阈就高；遇事惯于夸张的人，对疼痛的耐受性均差，而坚毅、刚强和有自制力的人，耐受力显著增强,（）民族和种族 痛阈和疼痛耐受性： 白种黑种人黄种人 （）年龄,(三)如何测定疼痛敏感度？ .机械刺激法 即骨面压迫法，由医生对患者的前额或小腿胫骨前的骨组织进行施压，借以判定疼痛的程度。当患者刚感到疼痛时的压力，即为阈值；当患者对压迫疼痛不能耐受时的压力，即为疼痛耐受阈值。压力以克（g）为单位表示。,2.温热刺激法 用凸透镜将光聚焦于皮肤3秒钟，借以测定疼痛感觉的方法。将聚焦热线
4、从远处逐渐移近皮肤，当患者开始从热感转变为痛感时，此时的热量即为疼痛阈值，其单位是Dol，以gmcalsee/cm表示。这是临床较为简便实用的测痛方法。,3.冷水刺激法 将被测试者的双上肢前臂浸入低于5的冷水中，记录疼痛出现的时间。 4.电刺激法 电刺激测定痛阈在应用中具有定量精确,简便易行,重复性好,并且极少损伤组织。,国产痛阈测试仪,5.化学刺激法 ：斑蝥素疱疹法 将直径为1.0cm的0.3斑蝥素膏药贴在前臂，使局部表皮产生疱疹，然后揭去表皮，用致痛性物质(组胺、乙酰胆碱、5-羟色胺等)作用于疱疹底部，藉以测定疼痛。本法只适用于实验室研究。,6.驱血带疼痛测定法：在前臂用驱血带驱血，随着时
5、间的延长而疼痛增强，以病人能耐受的时间为疼痛阈值。,PPS测定是否能够真实反应疼痛的生理反应？ 痛阈、耐受阈毕竟是病人的主观感受，经过不懈的努力，Granot等从脑电变化的客观水平证明了这一方法的可行。,疼痛敏感程度测定与脑电活动的关系,a.脑影像研究显示躯体感觉皮层、前扣带回皮质、额叶前部皮质以及岛叶皮质接受不同程度刺激时，大脑皮质活动增加，主观评分也增加； b.功能性磁共振检查也发现疼痛主观感觉的个体差异和不同脑区受刺激的程度特别是疼痛的传导密切相关。,C、当个体接受一个持续的伤害性刺激时，感到明显疼痛的病人其脑电活动要比疼痛较轻的病人明显频繁，由此可见，不同个体对疼痛感觉的主观评分确实能
6、够反映疼痛敏感程度的差异。,（四）PPS与术中应激反应的程度是否有联系？ 使用相同剂量（按公年体重给药）的阿片类药物、麻醉药，不同疼痛敏感度的病人其麻醉中的应激反应（如插管、切皮）是否不同？ 是否可以根据PPS来决定麻醉中的阿片类药用量（或麻醉药），以达到理想的麻醉效果？,我们选择65例2065岁需行择期开腹手术的气管内插管女性病人（手术切口至少要达到10cm)，观察在相同麻醉条件下，气管插管和切皮反应的强度是否与术前疼痛敏感度相关？ 研究结果如下：,图1 术前耐痛阈与插管前后心率变化的关系,（P 0.00001, r2 = 0.54）,图2 术前耐痛阈与插管前后血压(MAP)变化的关系,（P
7、 0.00001, r2 = 0.83）,图3 术前耐痛阈与切皮前后心率变化的关系,P 0.006, r2 = 0.22）,图4 术前耐痛阈与切皮前后血压(MAP)变化的关系,（P 0.0001, r2 = 0.44）,（五）PPS测定是否可以预测术后对疼痛的耐受性及阿片类的用量？ 术后疼痛是一种复杂的感觉和情绪上的体验，受心理、情感、认知、社会文化以及个体行为的影响。即使是同一类手术，不同个体对术后疼痛的感受也存在巨大差异。,研究个体疼痛敏感程度差异的先驱Granot认为，除了性别、年龄、心理焦虑等因素之外，个体对疼痛的敏感程度（疼痛耐受阈）与术后疼痛严重程度及麻醉性镇痛药的需求有密切关系，
8、通过术前疼痛敏感度测试能够有效预测术后疼痛的个体差异。,Jacques 等在手术前30分钟，先对40位拟行子宫手术的病人给予一定剂量的芬太尼，然后再测定其对压力敏感的痛阈和耐受阈。该研究发现病人术后疼痛的严重程度和吗啡的需求量与术前压力耐受阈呈负相关，但却与压力的痛阈无明显相关。,Michal Granot 等也对58例拟行择期剖宫产手术的患者于术前进行了疼痛敏感度的测定，具体方法是术前12天采用440C480C的热水施行热刺激并测定疼痛的阈值以及阈上刺激值，结果发现术后感觉疼痛的程度与术前在440C480C的耐痛阈相关，其中480C热刺激被认为是预测术后疼痛严重程度的最佳温度。但与耐痛阈相反，疼痛阈值和术后疼痛无相关性。,Granot等对85位拟行择期剖宫产手术的病人于术前采用持续温度刺激来测定其疼痛敏感程度并结合VAS评分，结果根据术后疼痛评分以及术后静息疼痛和运动所致疼痛的情况证实阈上480C的热刺激与疼痛敏感程度的测定密切关系。,待解决的问题,1.为什么不是阈刺激而是阈上刺激和术后疼痛有关？ 通过上面的临床研究可以看出，病人术后疼痛的严重程度往往和耐受阈密切相关，但却和痛阈无明显关联，虽然痛阈易受到镇痛药的影响，但是不是还有其他的原因，仍需进一步探讨。,2.能否用PPS来精确预测不同个体术中和术后镇痛药物的具体用量？以减少因阿片类药物用量不当所致的并发症？,谢谢大家!,
