睡眠医学 睡眠过度

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1、第五讲 睡眠过度,一 发作性睡病（narcolepsy, NRL） 二 反复发作性睡病 三 特发性过度睡眠 四 创伤后过度睡眠,发作性睡病（过度睡眠，异常动眼睡眠）,发作性睡病是指于白天出现不可克制的发作性短暂性睡眠，临床常伴有猝倒发作，睡眠麻痹和入睡前幻觉。,发作性睡病的病因与遗传和环境因素有关。 遗传因素： 目前明确98%的发作性睡病患者携带HLA-DR2/DQw1基因（普通人群则少于60%） 发作性睡病患者的兄弟姐妹罹患此病的可能性增加60倍 有学者发现，极少数发作性睡病患者可见间脑，下丘脑，脑干病变。,病因和病理,发病机制(一),病理学基础导致觉醒、NREM睡眠、REM睡眠3种状态的界

2、限调控削弱 发作性睡病患者24h总睡眠时间与常人相似，但对REM睡眠和NREM睡眠的起止调控发生障碍夜间睡眠片段化，白天觉醒状态下突然出现的睡眠发作 患者可见明确的睡眠阶段分离患者做梦和麻痹可在觉醒状态下单独出现（正常人仅见于REM睡眠期）,发作性睡病机理,orexin神经元缺失觉醒减弱（嗜睡）LPT区REM睡眠off神经元抑制、SLD区REM睡眠on神经元激活致猝倒或睡眠麻痹 PC区REM睡眠on神经元激活入睡前幻觉 猫vlPAG REM睡眠off神经元损伤增加黑暗时期REMS发作次数,发病机制（二）,多巴胺代谢异常：发作性睡病与脑内特异区域内多巴胺受体的上调机制有关 5-羟色胺的作用： 遗

3、传学说： 本病与DQB1等位基因HLADQB1*0102密切相关。 98%的睡病患者携带HLA基因（普通人群60%）,发作性睡病在一般人群中的发病率是0.03%0.16%（犹太人略低）从儿童早期到老年期（372）均可发病，但是常见于青少年和成人早期，以1525岁为发病高峰,流行病学,临床表现,发作性睡病家族成员起病年龄类似，无性别差异，该病在经历一段相对短暂的进展期，会趋于稳定，但极少完全缓解，但不影响寿命,白天过度睡眠： 白天不能克制的睡意和睡眠发作，在阅读、看电视、骑车或驾车、听课、吃饭 或行走时均可现， 一段小睡（常1030分钟）可使精神振作。,常由于强烈情感刺激诱发，表现躯体肌张力突然

4、丧失但意识清楚，无记忆障碍，不影响呼吸，恢复完全，通常发作持续数秒，亦可持续数十分钟而进入明显的睡眠发作。,猝倒发作,65%70%发作性睡病的患者 可见猝倒发作，为发作性睡病的特征表现之一，于白天过度睡眠症状出现的同时或者迟至130年后发生。,睡眠麻痹（见于15%34%的发作性睡病患者）,是发作性睡病患者从REM睡眠中（通常是从梦中）醒来时发生的一过性的全身不能活动或不能讲话，仅呼吸和眼球运动不受控制。 （俗称：鬼压床）,睡眠幻觉：可发生于从觉醒向睡眠转换（入睡前幻觉）或睡眠向觉醒转换时（醒后幻觉）为视、听、触或运动性幻觉，多为生动的不愉快感觉体验。,自动行为,指患者在看似清醒的情况下出现同时

5、存在或迅速 转换的觉醒和睡眠现象。通常与患者的清醒状态被不断出现的“微小睡眠发作”打断有关。表现为对当时正在进行动作的异常延续，或出现一些不合时宜的复杂行为或言谈。,其他症状,除了过度睡眠外，60%80%的发作性睡病患者夜间睡眠易被频繁的无法解释的觉醒打断，并随着年龄的增长而增多。患者诉说失眠，睡眠不深，头疼，肌肉疼痛，还会出现耳鸣，心悸，全身无力，抑郁，焦虑等等,发作性睡病患儿与抑郁情绪（补充）,发作性睡病NRL患儿由于每天不能清醒，而失去健康儿童的乐趣，从而影响其认知功能；也由于患儿常在不恰当的时间出现无法控制的睡眠和猝倒发作，易受到嘲笑和奚落，出现抑郁 情绪、自我封闭、不愿上学、什么都不

6、想玩；感觉躯体不适，如头痛、头昏、胸闷气促、食欲 减退，甚至行动迟缓、行为退缩。患儿的社会交往受到限制，易出现自卑心理和性格改变，影响身心健康。所以结合SDS评定能及早反映NRL患儿的抑郁情绪和认知状况，以便进行抗抑郁和认知治疗，对NRL患儿的治疗有重要意义。,实验室检查,辅助检查：1、脑电图2、脑脊液细胞检查3、CT和脑活检4、多导睡眠图 睡眠潜伏期短于10分钟 REM睡眠潜伏期短于20分钟 MSLT证实平均睡眠潜伏期少于5分钟 出现2次或者2次以上的睡眠始发的REM睡眠,很多文献报道发作性睡病同人类白细胞抗原（HLA）相关。HLA区域位于6号染色体，包括编码细胞表面糖蛋白的基因，其功能为参

7、与免疫反应的调节。HLA抗原在细胞表达、结构和功能上不同，主要分为两类。,HLA抗原,类抗原,类抗原,HLA-A，B，C,HLA-DP，DQ，DR,HLA 分型,在各种族中，最具特异性的HLA标志为HLA-DQB1*0602，为DQ6的分子亚型。 98%的白种人发作性睡病患者同HLADR2和DQ1相关。发作性睡病同同人类白细胞抗原（HLA） DR2、DQ1及其亚型DR15和DQ6强烈相关，可能存在疾病的基因底物。,诊断标准,诊断至少应包括以下第2、3项或第1、4、5、7项 （1）主诉过度睡眠或突然肌无力； （2）日间反复发作不可克制的瞌睡或睡眠，至少持续3个月； （3）与强烈情感相关的双侧姿位

8、性肌张力突然丧失（猝倒发作）； （4）相关的特征包括：睡眠麻痹；入睡前幻觉；自动行为；主要睡眠时段被打断,（5）多导睡眠图存在以下一项或多项：睡眠潜伏期短于10min；REM睡眠潜伏期短于20min；MSLT证实平均睡眠潜伏期少于10min； 出现两次或两次以上睡眠始发的REM睡眠。 （6）HLA分型证实DQB1*0602或DR2阳性； （7）临床症状不能用躯体或精神疾病来解释； （8）可以同时并存其他类型睡眠障碍，如周期性肢体运动障碍或中枢性睡眠呼吸暂停综合症，但不是引起以上症状的主要原因。,（三）鉴别诊断,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 特发性过度睡眠 癫痫发作 其他疾病,1.阻塞性睡眠呼吸暂停

9、综合征,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和发作性睡病白天都存在警觉性低的现象，但发作性睡病患者在短暂打盹后，会变得清晰，而阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者打盹后，病情会加重。此外，猝倒发作也仅见于发作性睡病。,2. 特发性过度睡眠,特发性过度睡眠常部分缺乏REM睡眠相关性表现，如猝倒发作、睡眠麻痹、入睡前幻觉和多次小睡潜伏期测定所见的两次或两次以上睡眠始发的REM睡眠等特征。此外，特发性过度睡眠患者： 入睡持续时间比较长， 日夜睡眠时间均明显增加， 睡眠程度也比较深， 觉醒困难， 醒后无清晰感。,3. 癫痫发作,发作性睡病患者可出现自动行为和遗忘，易被误诊为复杂部分性癫痫。复杂部分性癫痫发作不出现不可抗拒

10、的睡眠发作及猝倒发作等症状，而且发作性睡病的自动行为多为患者熟知的日常活动，更具有目的指向，脑电图结果有助于鉴别。猝倒发作有时易与癫痫失张力或肌阵挛发作混淆，此时的脑电图结果更有鉴别意义。,4. 其他疾病,反复发作性日间瞌睡或间隙性入睡而无猝倒发作，还可见于很多疾病，如意识模糊性觉醒、周期性肢体运动障碍、睡眠不足综合征、反复发作性过度睡眠、长睡眠者的慢性睡眠剥夺和抑郁症。,治疗（一）一般治疗,（1）此类病人不宜从事高空、水下、驾驶和高压电器等危险工作以防发生意外。 （2）病人应有意识地把生活安排得丰富多彩，多参加文体活动，干些有兴趣的工作，尽量避免从事单调的活动。 （3）最好不要独自远行，更不

11、能从事驾驶车辆、管理各种信号及其他责任重大的工作，以免发生意外事故。,治疗（二）药物治疗,（1）中枢神经兴奋剂苯丙胺、利他林等 （2）抗抑郁剂 三环类抗抑郁剂 5-羟色胺再摄取抑制剂 单胺氧化酶抑制剂 （3）作用于多巴胺受体的药物 （4）镇静催眠药物,治疗可选用： 苯丙胺1020mg 利他林510mg 哌苯甲醇2mg 苯甲酸钠咖啡因13g，23次/d。 猝倒者可选用： 丙咪嗪2050mg 氯酯醒0.20.4g，23/d治疗。下午4时后尽量不服上述药物 以免影响夜间睡眠。,治疗（三）支持性心理治疗,向患儿家长、老师及本人解释该病的性质,协助其合理安排时间,允许其上课时小睡片刻。避免参加各种危险活

12、动。 保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心，避免忧郁、悲伤，但也不宜过于兴奋。因为兴奋失度可诱发猝倒发作。 一般预后尚好，通常持续多年后可缓解。疾病本身不直接引起严重后果，但由于发作性嗜睡可影响学习和工作。,案例一,患者，女，9岁。半年前不明原因出现睡眠增多，多于日间发作，每次持续数分钟至数小时，睡意不能克制。近来出现大笑后双腿无力，瘫软，不能行走，数分钟后自行缓解，神经系统查体未见异常。颅脑MRI示无异常。,案例二,患者，男，15岁。一年前无明显疲劳或紧张后出现睡眠增多，终日精神不振，嗜睡，课间、走路亦有打盹。但睡眠浅、易被唤醒，伴睡眠幻觉。无猝倒及睡眠瘫痪等。症状持续约一周。就诊一月前始又出

13、现类似症状。但期间饮食起居如常。神经系统检查无阳性发现。脑CT正常。脑电图示慢波稍增多。,案例三,患者，女，32岁。反复发作短暂日间睡眠56年，伴晨醒后睡眠瘫痪，常在闹钟及环境响动中恢复。症状时轻时重。发作重时伴情绪抑郁。睡眠尤以午后多。神经系统查体基本正常。颅脑CT及MRI均未见异常。以上3例患者均无脑外伤、脑炎、癫痫等病史，亦无类似疾病家族史。经给予苯丙胺1020mg、丙咪嗪25mg 1天3次，百优解20mg 1天1次等药物治疗后症状缓解。,案例四,患者，女性，17岁，高中2年级学生。主因“不可抑制地犯困3年半”于2006年1月3日就诊。 患者于2002年6月底无明显诱因出现上课睡觉，每节

14、课均发生，以早晨第1、2节最重，多持续10分钟左右，醒后自觉头脑清醒，但数十分钟后可再度入睡。经常为此被老师罚站，甚至在罚站过程中也能入睡。晚间放学回家后需马上睡眠半个小时后才能做家庭作业，但经常在写作业时睡着。最严重的一次是在初中毕业升学考试过程中睡着而影响成绩。起初家长以为其课业负担太重，后来发现周末睡十几个小时后仍出现白天犯困。另外，患者自发病后即出现夜间多梦，以噩梦为主，有时白天短暂睡眠过程中也会做梦。经常大喊大叫，在夜间惊醒。,案例四（续）,自诉有时候看到房间里有小狗出现，有时自觉有人在床边揪她的被子，偶尔听到有人在床边讲话。多在刚入睡半梦半醒时发生。 晨起刚醒时经常出现想动动不了、

15、想叫喊叫不出声音的情况，由于意识清楚，感觉十分恐怖，多持续12分钟，如发作时有人触碰一下即可提前结束。 发病后3个月出现走路时双腿发软，间断发作，以双膝下跪感为突出表现，持续数秒钟即可自行缓解。 病情逐渐发展，高兴及大笑时即浑身无力，严重时可摔倒在地。但无意识丧失及抽搐，无大小便失禁。 外院多次头颅CT及MRI检查未见异常，曾怀疑“癫痫”，服用抗癫痫药物，发软的情况并无改善，但嗜睡增加。,讨论,发作性睡病临床上主要表现为日间不可抗拒的睡眠以及长期的警觉程度下降。大多数病人常伴发猝倒、睡眠幻觉及睡眠瘫痪中的一种或几种情况。 案例1表现为发作性睡眠过多伴猝倒； 案例2仅有睡眠过多及睡眠幻觉； 案例

16、3为睡眠过多伴发睡眠瘫痪。治疗主要用苯丙胺、利他林等中枢神经兴奋剂。氯丙咪嗪等三环类抗抑郁剂对猝倒症状尤其有效。,总结,发作性睡病 发作性睡病四联症 发病机制假说 临床表现 鉴别诊断 实验室检查,反复发作性过度睡眠 （recurrent hyper somnia),又称周期性过度睡眠 克莱恩-莱文综合症 青少年周期性嗜睡症 是指表现为周期性过度睡眠、强迫性快速大量进食、性欲亢进和精神紊乱等症状的综合征。,临床上有三种类型,以嗜睡为主 嗜睡伴食欲异常亢进 嗜睡伴异常言行,病因和病理,下丘脑和边缘系统的功能障碍所致,临床表现：（良性）,一般于青春期起病，偶尔可见于成年人，男性多见，男女比例为3:1。 典型患者每次发作可持续一天至数周，通常为57天。一年中最多可达12次，平均发作两次，发作间隔无规律。 患者在睡眠发作期间，每昼夜的睡眠时间可长达1820h，觉醒时间仅用于快速进食大量食物与排泄，无尿失禁，进食与排泄后又进入睡眠状态。 大多数在觉醒时会出现贪食，可能会导致肥胖。部分有性欲亢进。 发作间期，空间定向障碍、遗忘 、言语含糊、偶见幻觉等。 发作末期，可出现一过性焦虑、抑郁、情绪高涨、烦躁和失眠。 发作间隙期，睡眠正常，身体健康，社会与职业功能正常。,