晚期NSCLC的一线标准化疗

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1、晚期NSCLC的一线标准化疗,程瑞瑞 郑大一附院呼吸内科,肺 癌 概 述,肺癌（lung cancer），原发性支气管肺癌，肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体。是最常见的恶性肿瘤之一，近年发病呈上升趋势，2005年估计中国肺癌的新发病例大约有50万例（男性约33万例，女性约17万例）。卫生部最新公布的全国第三次死因调查中，肺癌居我国肿瘤死因首位，占肿瘤死因的22.7%。,肺 癌 概 述,肺癌主要分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌(NSCLC)，其中NSCLC占80% 。在NSCLC患者中，有大约2/3的患者在确诊时已经是晚期（bIV期），失去了手术机会 。未行治疗的晚期NSCLC患者中位生存期

2、仅4-5个月，1年生存率仅10%左右。只有15%的患者在确诊肺癌后能生存5年或以上。,晚期NSCLC治疗流程,一线化疗,含铂二联方案,CR/PR/SD,观察等待,PD,二线治疗,PD,确诊,进步,晚期NSCLC治疗流程,化疗原则,KPS 小于60分或ECOG评分大于2分的肺癌患者不宜进行化疗。白细胞少于3.0 109/L，中性粒细胞少于1.5 109/L、血小板少于60 109/L，红细胞少于2 1012/L、血红蛋白低于8g/l的肺癌患者原则上不宜化疗。肺癌患者肝肾功能异常，实验室指标超过正常值得2倍，或者有严重并发症和感染、发热，出血倾向者不宜化疗。在化疗中出现以下情况应当考虑停药或者换方

3、案：,化疗原则,治疗2周期后病变进展或在化疗周期的休息期中再度恶化者；化疗不良反应重，达3-4级，对患者生命有明显威胁时，应当停药，下次治疗换方案；出现严重的并发症，应当停药，下次治疗换方案。另：强调治疗方案的规范化和个体化，除常规应用止吐药物，铂类除卡铂外需要水化、利尿。化疗后每周两次检测血常规。疗效评价按RECIST或WHO实体肿瘤疗效评价标准。,晚期NSCLC一线药物治疗,含铂两药方案为标准的一线治疗；EGFR突变患者，可选用TKI药物；有条件者，在化疗的基础上联合抗肿瘤血管药物。对一线治疗达到CR+PR+SD的患者，有条件者可选择维持治疗。,化 疗 周 期,一线化疗的持续时间为4-6个

4、周期。ASCO对晚期NSCLC临床指引建议：晚期NSCLC一线含铂方案的持续时间为4-6个周期，对疾病稳定着一线化疗应在3-4个周期后停止，而有效者的一线化疗也不应超过6周期。,化 疗 的 “五 驾 马 车”,化疗药物止吐药物营养支持药物升细胞（红、白、血小板）药物抑制骨转移药物注：1到3为必选包，4、5为可选包。抗过敏？保护胃粘膜药物？,一 线 化 疗 方 案,PC: 紫杉醇+顺铂（卡铂）GP: 吉西他滨+顺铂（卡铂） 鳞癌NP： 长春瑞滨+顺铂（卡铂）EP： 依托泊苷+顺铂（卡铂）,化 疗 药 物 剂 量,PC: 紫杉醇175mg/m2,第1天给药。用在铂类前。GP：吉西他滨1250g/

5、m2/天，第1、8天给药。NP：长春瑞滨25mg/ m2/天，第1、8天给药。EP：依托泊苷100mg / m2/天，第1-3天，也可 总量300mg / m2分为5天用。,化 疗 药 物 剂 量,铂类：顺铂总量75 mg/m2 ，第2天给药或者分3天给药；卡铂总量AUC为5，约500mg /m2，可分为2-3天用；奥沙利铂130 mg/m2单次给药。奈达铂（鳞癌）75 mg/m2 ，可单次给药或分3天。,体 表 面 积,计算体表面积简易公式：体表面积（m2）=身高（cm）+体重（kg）-60100 例如：某人体表面积（m2）=180（cm）+70（kg）-60100= 1.9 m2,一 线

6、化 疗 新 进 展,CP:培美曲塞/顺铂推荐一线治疗晚期非鳞NSCLC。（培美曲塞500mg/m2 ，d1）长春瑞滨/顺铂联合Cetuximab（西妥昔单抗）一线治 疗晚期NSCLC提高生存。EGFR突变的晚期NSCLC病人一线TKI治疗优于化疗。（IPASS研究吉非替尼vsPC方案)。筛选EGFR突变病人的特征(非吸烟, 女性, 腺癌, 亚裔)，对于EGFR突变状态未知的患者，化疗作为治疗选择。,化 疗 疗 效 评 价,化疗2个周期后在第3周期开始之前进行复查，测量肿瘤病灶。疗效评价按新的实体瘤客观疗效标准（RECIST标准）： 完全缓解（CR）:所有目标病灶消失； 部分缓解（PR）:基线病

7、灶最大径之和至少减少30; 病变进展（PD）:基线病灶最大径之和至少增加20;或出 现新病灶 病变稳定（SD）:基线病灶最大径之和有所减少但未 达PR或有增加但未达PD。,不 良 反 应,紫杉醇（福王）：1.过敏反应，发生率39%。I型变态反应，用药后10分钟，严重者多于2-3分钟内，表现为：呼吸困难、荨麻疹、低血压。因此在治疗前给予12小时给予地塞米松10-20mg口服，治疗前30- 60分钟给予苯海拉明肌注，静脉西咪替丁或雷尼替丁。2.骨髓抑制，剂量限制性，中性白细胞减少，在用药后8-10天后，15-21日恢复。3.神经毒性：周围神经病变的发生率为52%，轻度麻木及感觉异常。4.关节及肌肉

8、痛，用药后2-3天出现，数日内恢复。5.胃肠道反应，轻到中度。 经肝代谢，肾功能不全不影响应用。,不 良 反 应,多西他赛（多帕菲、斯曲帝、泰索帝）：剂量：75mg/m21. 预处理同紫杉醇，因过敏反应发生率低，可不用苯海拉明针。2.剂量限制性毒性是中性粒细胞减少。贫血较常见。3.液体潴留：进行性外周水肿，可逆。 可作为一线或者二线化疗方案。,不 良 反 应,紫杉醇脂质体（力扑素）：剂量135-175mg/m2，1.只能用5%葡萄糖溶液溶解，；2. 过敏反应：在使用前30分钟预处理：地塞米松5-10mg iv；苯海拉明50mg im；西米替丁300mg iv。3.骨髓抑制：为主要剂量限制性毒性

9、，表现为中性粒细胞减少 ，8-10天。4.神经毒性、胃肠道、脱发。5.肝毒性。白蛋白结合性紫杉醇（100mg/支）：3周一次260mg/m2，静脉滴注30分钟以上。无需预处理，副作用小。,不 良 反 应,吉西他滨（泽菲、健择）：1.骨髓抑制，剂量限制性毒性，对中性粒细胞和血小板的抑制均常见。2.轻到中度的消化道反应，恶心呕吐，少数可有便秘、腹泻。3.肝肾损害：2/3的患者可以转氨酶升高，继续给药不加重；50%的患者有轻度蛋白尿和尿中红细胞，肾功能损害的患者慎用。4.还有少数患者发热、流感样反应、过敏反应。滴注时间限制在30-60分钟，超过60分，不良发应会加重。,不 良 反 应,长春瑞滨（盖诺

10、、诺维本）：1.严重血管炎：需要置管使用。2.血液毒性：粒细胞减少、贫血常见。3.神经毒性。4.胃肠道毒性：便秘、恶心、呕吐常见。5.经肝代谢。,不 良 反 应,培美曲塞(赛珍、力比泰）：适应症：胸膜间皮瘤的一线治疗；非鳞一线；晚期非小细胞肺癌二线。1.补充叶酸:治疗开始前7天内至少口服5天，推荐剂量350ug-1000ug。21金维它每片含叶酸400ug；维生素B12：每3个周期即9周肌注一次1000ug。2.治疗前一天、当天及治疗后次日应口服地塞米松4mg，bid。减少皮疹。3.严重的骨髓抑制及胃肠道毒性，补充叶酸及B12后大大减少毒副作用，最常见的为恶心、呕吐、疲乏。,不 良 反 应,依

11、托泊苷：1.常见的不良反应有脱发、食欲减退、恶心、呕吐、心悸、头晕，还可有低血压，静脉炎及骨髓抑制等。 2.静注时，药液不可外漏，静滴时速度不得过快，至少分钟，否则易引起低血压。 3.不能作胸腔、腹腔和鞘内注射。 4.不能与葡萄糖溶液混合，在葡萄糖注射液中不稳定，可形成微细沉淀。应使用等渗盐水稀释。 威克胶囊：50mg，10粒。50mg bid po5天，q21天。,不 良 反 应,顺铂（诺欣）：1. 肾脏毒性：静注后1824h后在肾内积蓄最多，90%与血浆蛋白结合，排泄较慢，1d内尿中排出1934%，4d内尿中仅排出2544%。需水化利尿：用前12h静滴等渗葡萄糖液2000ml，使用当日输等

12、渗盐水或葡萄糖液30003500ml，并用呋塞米，每日尿量20003000ml。 2.消化系统：包括恶心、呕吐、食欲减低和腹泻，反应常在给药后16h内发生，最长不超过2448h。3.造血系统：表现为白细胞和（或）血小板的减少，一般与用药剂量有关。骨髓抑制一般在3周左右达高峰，46周恢复 。 4.耳毒性：耳鸣和听力减低，多为可逆性，不需特殊处理。 5.神经毒性。 6.过敏反应。,不 良 反 应,卡铂：1.只可以用葡萄糖溶液溶解；2.AUC=5,约500mg/m2.3.血液毒性：剂量限制性毒性，用后1424天WBC和PLT降至最低，在3541天可恢复正常水平。胃肠毒性:15%的病人出现恶心，65%

13、出现呕吐，其中三分之一病人呕吐严重，恶心和呕吐通常在治疗后24小时消失。4.肾毒性：主要由肾脏排出， 24小时尿中排出铂67%(63%73%)。 5.过敏反应: 给药后几分钟即出现皮疹。,不 良 反 应,奈达铂(捷佰舒、泉铂）：1、生理盐水稀释至500ml，滴注时间不应少于1 小时，滴完后需继续点滴输液1 000ml以上。2、主要不良反应为骨髓抑制，表现为白细胞、血小板、血色素减少；3、其它较常见的不良反应包括恶心、呕吐、食欲不振等消化道症状以及肝肾功能异常、耳神经毒性、脱发等。,不 良 反 应,奥沙利铂（奥正南、奥铂）：1.神经系统毒性：感觉迟钝或者感觉异常，剂量限制性毒性，可蓄积、可逆。和

14、寒冷相关，期间应注意保暖。2.胃肠道反应：较顺铂轻微。3.骨髓抑制：多为轻到中度。4.可引起肝功能轻度异常，对心肾功能无影响。单用奥铂不引起脱发。5.禁止和碱性液体或药物配伍，因此必须用葡萄糖注射液溶解。,不 良 反 应,TKI：至少1个化疗方案失败的局部晚期或者转移的NSCLC。吉非替尼：250mg qd，亚洲、女性、不吸烟、腺癌。厄洛替尼150mg qd。EGFR突变型患者有85%可从治疗中受益，可作为一线治疗。不良反应轻微，腹泻、皮疹、瘙痒、皮肤干燥、肺间质改变。,V E G F抑制剂,血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂：1.贝伐单抗，联合化疗应用。每3周一次，15mg/m2,生理盐水稀

15、释至100ml，首次滴注90分钟。2.重组人血管内皮抑制素（恩度），15mg/支，稀释至250ml生理盐水中，滴注3-4个小时。化疗第1-14天，休息1周。3.参一胶囊：每日2次，每次1-2粒，3周中休息1周，配合化疗，连续服用2月为1疗程。,小 结,目前以铂类为基础的两联化疗仍是治疗晚期NSCLC的一线化疗方案。近年来晚期NSCLC的一线治疗取得了较大的进展，主要有： 培美曲塞/顺铂推荐一线治疗晚期非鳞NSCLC，安全性更佳，显著延长非鳞NSCLC患者的总体生存； 靶向治疗联合化疗是个发展方向，贝伐单抗和西妥昔单抗联合化疗一线治疗晚期NSCLC可以提高总体生存； 有EGFR突变的NSCLC病人，EGFR-TKI可以作为一线标准治疗被优先考虑，筛选EGFR突变病人的特征(非吸烟, 女性, 腺癌, 亚裔)。非小细胞肺癌个体化治疗时代已经来临，EGFR-TKI进入一线治疗选择之列，标志着NSCLC的治疗原则进入了一个新阶段。,谢 谢 ！,