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1、腹膜透析的营养管理,王会玲,上海解放军第四五五医院肾脏科 南京军区肾脏病研究所,营养不良严重影响PD生存和预后,腹膜透析（PD）疗效确切、简便经济，花费更少，患者长期生存率与血液透析相当,首选肾脏替代治疗 营养不良是是影响PD患者生存质量、导致死亡率升高的重要危险因素 加强PD营养管理，提高患者生活质量、改善预后,主要内容,营养不良现状和原因 营养不良评估方法 营养不良管理及改善策略,PD营养不良现状和原因,Kang DH et al,Peritoneal dialysis International,2003,依据不同评估方法，40%腹透人群营养不良,美国的1项研究提示亚裔腹透患者更易发生营
2、养不良 lower Alb levels (3.2 g/L) lower arm muscle area percentile,Moretti HD,. J Ren Nutr 2000; 10:8592.,199例PD随访（2001-2008）： PD患者蛋白质能量消耗（PEW)非常普遍，且与死亡相关,Leinig CE,et al. Journal of Renal Nutrition, Vol 21, No 2 (March), 2011: pp 176183,PEW (albumin10%) ；蛋白摄入0.8 g/kg.d，能量摄入25 kcal/kg.d). PEW （7.5% 为1（
3、轻度）； 32% 为2（中度）；44.5%为 3-4（重度）. SGA、albumin和PEW 是与死亡风险相关的营养不良标志,12171 PD患者：随访1年 Albumin(3.0 g/dL)与Alb（ 4.00-4.19 g/dL)比较： 全因死亡率和心血管死亡率升高3倍多；感染相关死亡率升高3.4倍。,Mehrotra et a.Am J Kidney Dis. 2011;58(3):418-428,营养不良增加死亡风险,感染,心血管,我PD中心报道为 约50%PD处于PEW， PEW增加患者全因死亡率,桂志红，等.中国血液净化杂志.2010,9(10):529-533.,引起PD营养不
4、良的主要原因,蛋白质摄入不足 食欲减退 恶心呕吐 高糖抑制食欲 腹透液引起饱胀感 容量负荷增加 透析不充分 胃肠道疾患 代谢性酸中毒 饮食营养不均衡,蛋白质丢失过多 腹透液丢失（9-12g总蛋白和6-8g白蛋白 ） 腹膜高转运 腹膜炎 高胰岛素血症和胰岛素抵抗 全身微炎症状态 代谢性酸中毒 神经内分泌紊乱,互为因果,蛋白质-能量摄入不足及丢失增加，尿毒症的异常代谢状态使蛋白质分解增加，使机体处于负氮平衡,次要原因,残余肾功能进行性下降 并发症：感染，糖尿病，肿瘤等 社会经济状态：无人照管，经济贫困等 体能因素：较少活动 精神心理因素：抑郁，孤独等,PD患者较HD恶心、厌食等胃肠道不适更突出，纳
5、差更显著,胃肠道症状：85% on PD reported at least 1 GI symptom, 51% on HD 纳差(53% PD vs. 14%, HD P 0 .001) 白蛋白水平较低: (3.2 g/dL PD vs. 3.5 g/dL HD, P 1.2g/kg.d, 仅26% 患者能量摄入126 kJ/kg.d 蛋白质摄入 1.2g/kg.d, CRP水平更低，并发症更少，容量超负荷者更少见(29% compared with 46%; P = 0.006). 热量126kJ/kg.d组, CRP水平低，心血管并发症更低，容量超负荷者少见(P = 0.013).,Wa
6、ng A，et al.Am J Clin Nutr 2003;77:83441,Fouque, D. et al. Kidney Int. 73, 391398 (2008).,引起PEW的主要原因,PD营养状况评估,尚无单一指标能准确判断PD营养状态 主张综合评估 由医护人员定期进行PD营养状态评估 营养状况调查（一般状况评估，膳食回顾、人体测量学等），了解患者的食欲、饮食习惯、营养状态、社会心理、经济因素，以及近期是否出现体重降低、人体测量学指标下降、肌肉消耗等 每季度进行定期1日和3日膳食回顾，有助于了解患者膳食结构是否正确合理。 及时发现患者是否存在PEW,国际肾脏病营养和代谢协会（I
7、SRNM） 制定的PEW诊断标准,Fouque, D. et al. Kidney Int. 73, 391398 (2008).,低BMI会增加死亡风险 1项大样本PD研究（41,197)结果：低BMI者死亡风险升高（17%-45%），超重和肥胖者死亡风险较低，但转血透者比例增加,Snyder et al:Kidney International, 2003，pp. 18381844,综合评价,骨骼肌消耗即肌肉含量丢失，与患者炎症状态和高死亡率相关。人体测量学可以测定肌肉含量，但不够敏感、主观性强，而且容易受水负荷影响。 患者高龄、食欲差、恶心呕吐等胃肠道症状突出，消瘦，存在糖尿病、运动机能
8、障碍、慢性感染、肿瘤等并发症，SGA评分在1-2分，反复发生腹膜炎或其他感染，通常预示较差的营养状态，其住院和死亡风险较高，预后不佳。,PD营养不良改善策略及实践,CHUNG et al.Peritoneal Dialysis International, Vol. 27 (2007), Supplement 2,以传统和非传统方式管理 纠正PD的营养不良依然困难，需要采用综合措施,患者日常饮食的管理,患者日常饮食的管理-注重热量和蛋白质摄入 膳食原则上应符合患者的饮食习惯、口味和喜好，能够有助于控制好水肿和电解质平衡，有助于改善或阻止蛋白质缺乏，有助于防治和改善肾性骨矿物质代谢紊乱、糖尿病、
9、心血管并发症等 强调优质蛋白和充足的能量，蛋白摄入量为1.2 1.3g/kg.d，热量摄入应为3540 kcal/kg.d，以维持理想体重 体力劳动或体重低于理想体重者可酌情增加,补充优质必需蛋白质：口服蛋白粉等营养补剂6个月，可改善PD营养状态,RCT研究证实高蛋白营养补剂可提高PD患者的Alb(2.640.35- 3.050.72)和nPNA，改善SGA，而不接受口服营养补剂者上述指标均下降,GONZLEZ-ESPINOZA et al.Perit Dial Int 2005; 25:173180,PD患者：每天口服水溶性胶原蛋白 (Proteinex) 15 g，每周 105 g. 1年
10、后albumin 显著升高（3.49 to 3.52, p .035), 对照组则降低（ 3.35 to 3.19,p0 .014),Moretti MD,et al.Journal of Renal Nutrition, Vol 19, No 4 (July), 2009: pp 298303,牛奶中特殊成分酪蛋白（Casein）具有较高生物效价,能提高蛋白质合成，降低尿素产物,Deutz NEP，et al.J Nutr 1998; 128:243545.,给予PD患者添加Calcium caseinate 的营养补剂 ，能提高血清白蛋白和总蛋白水平,A:1.4 g of natural
11、protein/kg.d and 35 kcal/kg,B: 0.7 g of calcium caseinate + 0.7 g of natural dietary proteins/kg.d and 35 kcal/kg,AGUIRRE GALINDO et al. Perit Dial Int 2003; 23:434439,口服营养补剂可以提高PD营养状况，应鼓励患者服用,Han, S.H. ,食物提供充足热量,PD的热量来源于两方面 从腹透液中吸收了大量的糖，约占每日总热量的20% 从三餐饮食中获取的热量，约占每日总热量80% 如一位体重50公斤的病人，每日需要热量是1750 19
12、00千卡，应从食物中摄取热卡约1500千卡 提供热能的食物种类：脂类占总热量30%（饱和脂肪酸10%），碳水化合物占25-40%，血脂高者适当减少脂肪的摄入 肥胖患者应控制热量摄入，粗纤维20-25g/d,注意补充维生素和调整电解质,注意PD引起的低钾：腹透易丢失钾，尤其在使用襻利尿剂时，低钾易降低食欲，诱发肠梗阻。推荐钾摄入量为34 g/d 腹透易丢失水溶性维生素，故需补充叶酸、B族维生素和维生素C，但应避免补充维生素A 腹透门诊和家庭探视应注意患者膳食结构，指导患者注意补充和调整电解质,调整透析剂量,若患者恶心厌食等症状与透析剂量不足有关时，提高透析剂量可能会改善营养状态 迄今尚无临床研究
13、支持增加透析剂量或提高Kt/V，与血白蛋白、SGA指标、去脂体重（LBM）或更好的饮食蛋白摄入（DPI）有关 对于透析不充分或水负荷过多患者，5-6天腹透结合每周1次血液透析，观察到可改善营养状态，提高nPNA、肌酐生成率和LBM,2年随访研究（纳入960例）：提高腹透肌酐清除率 (pCrCl) 和尿素清除率 (Kt/V)，并不能提高生存率,PANIAGUA R,et al.J Am Soc Nephrol 13: 13071320, 20,pKt/V：control（ 1.94 ） 生存率相似: contol.1-yr survival of 85.5%, and 2-yr survival
14、 of 68.3%treated. 1-yr survival of 83.9%，and a 2-yr survival of 69.3%,PD+HD可改善厌食等症状，提高Alb,对腹膜功能下降，毒素清除不足，恶心厌食明显，容量负荷过重，单纯PD难以保持水电解质平衡者，每5-6天行HD1次，治疗6个月 患者厌食、贫血、不安腿、水肿等症状明显改善，血Alb升高（3.5 g/dL from 3.3 g/dL (p 0.05 at month 6). PD technique survival (: PD技术存活率提高（ 81.636.5 months with PD alone; with PD+
15、HD: 100.848.5 months, p 0.02) PD+HD的花费更低（$3346 for CAPD, US$2833 for HD, US$2769-每周5 天 PD +1次HD,Kawanishi H，et al. Perit Dial Int 2007; 27(S2):S126S129,纠正代谢性酸中毒（acidosis）,纠正酸中毒(pH7.44),使蛋白质代谢倾向于正氮平衡。,Mehrotra R,et al.Am J Clin Nutr 2009;90:153240.,通过补充碳酸氢钠纠正酸中毒，使HCO3在22-28mmol/L,可改善Alb和营养指数,CNI=comp
16、osite nutritional index.,Kang e tal Perit Dial Int 2003; 23(S2):S58S64,纠正酸中毒可使通过泛素-蛋白酶体途径的支链氨基酸分解率降低，使营养状态改善，炎症因子水平降低,Pickering et al:Kidney International, Vol. 61 (2002), pp. 12861292,含1.1%多种氨基酸（AA)腹透液,每升 AA 1.1% 腹透液包含9种必需氨基酸，6种非必需氨基酸，40mmol/L乳酸盐，以及钠、钙、镁等离子(Nutrineal; Baxter BV, Utrecht, The Netherlands). 腹透液留腹4-6h内，约80%氨基酸（18g/2L）被吸收,超滤及溶质清除作用相当于1.36%含糖溶液 研究显示可促进患者正氮平衡、提高生化和人体测量学指标包括LBM、握力、nPNA等，促进肌肉蛋白合成、并提高IGF-1水平 但1项随访3年的研究显示氨基酸腹透液与常规腹透液比较，患者的生存和腹膜炎发生率没有差异,
