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1、HIV职业暴露及预防 （Post-exposure Prophylaxis, PEP）,佛山市疾病预防控制中心 宫艳华,医务人员、公安、司法干警等在职业活动中意外被艾滋病病毒感染被HIV/AIDS的血液、体液污染了皮肤或粘膜被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头 及其他锐器刺破皮肤有可能被艾滋病病毒感染的情况。,职 业 暴 露 （Occupational Exposure）,职 业 暴 露 方 式,皮肤针刺伤或锐器切割伤； 粘膜或破损皮肤（如皲裂、皮肤炎症等）接触感染性材料； 皮肤虽然完整无破损，但大面积或长时间（几分钟或更长）接触感染性材料,可能暴露于HIV的意外情况,与HIV/AIDS的
2、血液、精液、阴道分泌物、组织器官等接触即可能发生感染： 医务人员在医疗、护理过程的针刺、切割伤等 警察、司法人员等在追捕、看守犯人时与HIV感染的犯人搏斗损伤 戒毒所、劳教所工作人员等执行职务时损伤 性侵犯 被HIV/AIDS咬伤、针扎伤等,医务人员有职业性HIV感染的危险,我国已经出现艾滋病发病的高峰, 大批病人到医院求医,病人中HIV阳性的比例越来越大.诊断和治疗的过程难免接触病人的血液和体液, 皮肤受伤的机会很大.调查显示医务人员发生针刺伤的频率大约是5-10%, 手术人员受伤的机会是12%以上.血液和体液传播是HIV感染的主要途径,效率高已经出现职业性感染的病例：（美国麻省护理学会主席
3、Karen Daley就是因为在丢弃用过的针头时刺伤了手指不幸感染了HIV和HCV）,截至 1999年，文献报告的职业暴露,职业获得的HIV感染（止1999年）,截至2000年6月，美国CDC收到报告有56例卫生服 务人员HIV职业感染，138例可能的HIV职业感染。,我省2002-2004年HIV职业暴露情况,我省2002-2004年HIV职业暴露方式,我省2002-2004年HIV职业暴露事故中PEP的比例,接触体液量大； 受损伤口深； 造成伤口的器械上有明显的血迹； 器械曾插入静脉或动脉内（采血的针头）； 体液离开身体时间越短，危险性越大； 接触的患者在事故后60天内死于AIDS； HI
4、V培养物、粘膜皮肤； 病人处于窗口期。,增加感染危险性的暴露因素：,卫生部医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行） 卫医发2004108号 2004年4月7日,有传染性的体液,血液 精液 阴道分泌物 脑脊液 羊水 胸水, 腹水 心包液 滑膜液 一切有可见的血液污染的体液,体液中的HIV,没有传染性的体液,唾液 泪液 汗液 尿液 粪便,HIV职业暴露感染率（平均感染率）,职业暴露后存在着感染HIV的危险性，但实际感染HIV的机率是很低的。有研究资料表明： 皮肤破损： 0.33%（CI 0.2-0.5%） 粘膜接触： 0.09%（CI 0.06-0.5%）,安全处置锐利器具,不要把用过的
5、器具传递给别人。 在进行侵袭性操作时，一定要保证足够的光线，尽可能减少创口出血。 千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套。不要用手毁坏用过的注射器。 在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤。 把用过的注射器直接放到专用的桶（盒）中，统一处理。 勿将锐利废弃物同其它废弃物混在一起。,防 护 措 施,医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消 毒。,防 护 措 施,在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医
6、务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。,防 护 措 施,医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。,HIV感染建立的过程,病毒经粘膜或破损进入体内感染粘膜或皮肤层树突状细胞病毒于24小时内在树突细胞繁殖病毒于5天内出现在外周血液中 每个细胞可产生5000个病毒颗粒，每人每天可生产1010病毒如无治疗，外周血病毒载量持续升高，随病程发展注：有效感染需要一定的病毒量：约100150个病毒。,HIV职业暴露的免疫及血清阳转状况,在暴露平均25天时，81的人有急性感染症状 95的感染者在6个月内出现血清阳转，平均时间为46天 有个别在
7、6个月以后，12个月内出现血清阳转,保 密,发生职业暴露后的处理,一、局部处理 二、评估和确定 三、预防性用药 四、随访和咨询 五、登记和报告,一、紧急局部处理,（一）清洗：1、尽量挤出损伤处的血液，应当在伤口旁端轻轻挤压，禁止进行伤口的局部挤压。 2、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 （二）消毒：受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精、0.2%次氯酸、0.20.5%过氧乙酸、0.5%碘伏等或其他皮肤消毒剂处理伤口（局部浸泡或涂抹清洗消毒）并包扎伤口。,二、评估和确定,疾病预防控制机构应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。 分级：艾滋病病毒职业
8、暴露级别分为三级。 暴露源类型：根据暴露源的病毒载量水平分为轻度、 重度和暴露源不明三种类型。,一级暴露,1、暴露源：体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品； 2、暴露类型：暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴 露时间较短。,二级暴露,1、暴露源：体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品； 2、暴露类型：A、暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴 露量大且暴露时间较长；B、暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较 轻，为表皮擦伤或者针刺伤。,三级暴露,1、暴露源：体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品； 2、暴露类型：暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部 伤口或者
9、割伤物有明显可见的血液。,确定暴露级别（Exposure Code）,量小 暴露时间短,暴露源为体液、血液或被体液、血液污染的器械、物品,暴露的类别,有损伤的皮肤或粘膜,刺、刮伤皮肤,不需要PEP,只粘染完整的皮肤,危险度,暴露量,量大 暴露时间长,损伤重，深部伤口 割伤物可见血液等,1级暴露,损伤轻，表皮 擦伤或针刺伤,2级暴露,3级暴露,暴露源类型,根据暴露源的病毒载量水平分为 1、轻度类型：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者。2、重度类型：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者。3、暴露源不
10、明型：不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者。,暴露源类型,HIV阴性,HIV阳性,暴露不明,暴露源的HIV滴度低 （无症状，CD4计数正常）,HIV暴露源级别 轻度,暴露源的HIV滴度高 （有症状，CD4计数低）,HIV暴露源级别 重度,HIV暴露源级别 暴露源不明,暴露源的HIV情况,无需PEP,根据暴露级别和暴露源病毒载量水平预防性治疗的推存方案,暴露 暴 露 预防性治疗推存方案 级别 源类型1 1 PEP不一定使用，可由职业暴露者本人根据利害比作出决定 1 2 使用基本PEP程序治疗 2 1 使用基本PEP程序治疗 2 2 使用强化PEP程序治疗 3 1或2 使用强化PEP程序治疗 级别
11、 原因 使用基本PEP程序治疗 不明 不明,暴露后预防,回顾性病例对照研究AZT用于PEP可使HIV感染危险降低约81% （95%CI=4394%）,PEP失败的例子,至少21例PEP失败的例子： 其中16例是单独使用了ZDV，2例使用了ZDV和ddI，3例使用了3种或以上的药物。 暴露源中，有13例曾经过抗病毒治疗，7例做了耐药性检测，其中4例对PEP中的ZDV或其他药物耐药。 可能的因素：耐药株、暴露量大或病毒载量高、首次给药时间延迟、PEP疗程缩短、暴露者的其他因素（如细胞免疫反应等）。,开始预防用药的时间,一旦决定用药，越快越好 CDC推出的时间：1小时以内效果好4小时，效果降低最迟不
12、得超过24小时，即使超过24小时，也应当实施预防性用药。,用量及疗程,基本PEP程序治疗：表浅轻微伤或接触少量污染物（一般用二联） 齐多夫定（AZT）： 200mg/次，t.i.d， 28天 ，副作用：骨髓抑制（贫血或粒细胞减少) 拉米夫定（3TC） ：150mg/次，b.i.d ，28天副作用：再生障碍性贫血、头痛、恶心、 呕吐、疲乏、胰腺炎 双汰芝（60T）：1粒/次，b.i.d，28天,用量及疗程,强化PEP程序治疗：直接暴露于大量血液，或血液中病毒载量很高、深部针刺或切割伤等 （用三联）双汰芝（60T）：1粒/次，12小时/次，28天 印地那韦 （ Indinavir,佳息患）用法：8
13、00mg/次,1次/8h, 28天 副作用：肾结石、急性溶血性贫血、肝功能损 害、脂肪代谢异常、消化道症状、间接胆红素、头痛等。,随 访 和 咨 询,医疗卫生机构应当给予随访和咨询内容：1、在暴露后的第4周、第8周、第12周及6 个月时对艾滋病病毒抗体进行检测；2、对服用药物的毒性进行监控和处理；3、观察和记录艾滋病病毒感染的早期症 状等。,事故的报告和检测,重大事故在紧急处理的同时要立即向主管领导及有关专家报告； 向地区级抗HIV药品储备库报告，力争在暴露后最短时间内（24小时内）开始预防性治疗； 同时抽血检测HIV抗体。,建立意外事故登记簿,详细记录事故发生的： 时间、地点及经过； 暴露方
14、式； 损伤的具体部位、程度； 接触物种类（血、血性体液、精液、阴道分泌物、脑脊液、脑膜液、腹水、心包液、滑膜液、洋水和组织或病毒培养物等）和含HIV的情况 源病人状况（如病毒载量、药物使用史） 记录处理方法及处理经过（包括赴现场专家或领导活动）,预防用药后需要记录的内容,详细记录治疗用药情况； 首次用药时间（暴露后几小时和几天）； 药物毒副作用情况（包括肝肾功能化验结果）； 用药的依从性状况。 定期检测的日期、项目和结果,应急处理注意事项,对感染可能性很高的医护人员应建议使用预防性治疗药物。 对于感染危险性较低，但仍有危险的人，也可提供预防性治疗，但应权衡较低的感染危险性与药物效力及毒性二者的
15、利弊。,HIV暴露后预防的建议：,如情况明确，应在暴露后尽快开始PEP。 暴露后72小时应重新评估暴露者。 如果能 承受药物的副作用，执行4周PEP。 如暴露源被证实为HIV阴性，则终止PEP。,应急处理注意事项,HIV职业暴露人员,应接受随后的咨询和追踪检测。 追踪检测包括暴露后检查HIV抗体和至少6个月内定期检查HIV抗体，并应采取措施防止传给他人。 对暴露于HIV和HCV混合感染的暴露源，如感染HCV，则应延长随访时间。,职业暴露后的检测,建议采用快速检测方法 用检测HIV抗体的方法来监测血清的变化 不推荐使用直接检测病毒的常规方法（如P24抗原和HIV RNA等）来监测是否感染HIV。 不建议对暴露中的针具和其他利器进行HIV抗体检测。,执行PEP的暴露者需知,PEP使用的药物效力是有限的。 为提高效力和防病毒的耐药性，推存联合用药方案。 PEP药物对无HIV感染和孕妇的毒性资料有限。 尽管PEP的药物短期毒性有限，但也出现过严重事件。,影响PEP效果的因素,接种污染物的量和损伤程度； 开始PEP的时间； 持续服用药物的时间； 病人的状况； 药物的毒副作用决定病人对药物的依从性； HIV对药物的敏感性和耐药性突变； 宿主的细胞免疫功能,本区CDC,2人份1个月,市CDC,定点医院,市公安司法药物储备点,区公安司法药物储备点,公安司法医疗定点医院,
