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1、主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄文,普通高等教育“十一五”国家级规划教材 卫生部“十一五”规划教材 全国高等医药教材建设研究会 全国高等学校教材 供基础、临床、预防、口腔医学类专业用,妇产科学(第7版) 配套课件,第二十二章 分娩期并发症 Pregnancy Complications,编者：付艳 （吉林大学第一医院）,第一节 产后出血 Postpartum Hemorrhage,4,产后出血,产后出血(postpartum hemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。 为分娩期严重并发症 居我国产妇死亡原因首位 发病率占分娩总数的23 因估计失血量偏少实际发病率更高
2、,产后出血,5,产后出血,产后出血,6,子宫收缩乏力（Uterine Atony）,是产后出血最常见的原因,产后出血,7,完全前置胎盘,宫颈,胎儿,子宫内膜,胎盘,脐带,产后出血,8,产后出血,9,胎盘因素,胎盘滞留(retained placenta): 膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全 胎盘粘连(placenta accreta)或胎盘植入(placenta increta): 胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入 胎盘部分残留： 部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血,产后出血,10,胎盘因素,胎盘植入（完全型）,胎盘粘连,胎盘植入（不完全型）,产后出血,1
3、1,软产道裂伤,产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产 巨大儿分娩、急产 软产道组织弹性差而产力过强,产后出血,12,凝血功能障碍(coagulation defects),原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血 胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血,产后出血,13,临床表现,胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要临床表现 阴道多量流血 胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤 伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿 胎儿娩出后数分钟出现
4、阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素 胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留 胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍,产后出血,14,临床表现,休克症状 出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期,产后出血,15,诊断（测量失血量）,称重法： 失血量(ml)（胎儿娩出后接血敷料湿重g接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml) 容积法： 用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。 面积法： 接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1ml血液(为粗略估计)。,产后出血,16,称重法测量失血量,产后出血,17,容积法测量失血量,
5、产后出血,18,产后出血原因的诊断,子宫收缩乏力： 宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多 按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止 胎盘因素： 胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素 检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留,产后出血,19,产后出血原因的诊断,软产道裂伤 宫颈裂伤 阴道、会阴裂伤分为4度 凝血功能障碍： 产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断,I度,II度,III度,IV度,产后出血,20,处理原则,针对出血原因，迅速止血 补充血容量，纠正失血性休克 防止感染,产
6、后出血,21,处理（子宫收缩乏力）,按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔纱条填塞法,结扎盆腔血管 髂内动脉或子宫动脉栓塞 切除子宫,产后出血,22,按摩子宫,腹壁按摩子宫底,腹部-阴道 双手按摩子宫,产后出血,23,应用宫缩剂,缩宫素(oxytocin) 麦角新碱： 心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。 前列腺素类药物： 米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇,产后出血,24,宫腔纱布填塞,产后出血,25,子宫动脉栓塞,经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉， 注入明胶海绵,Tiny balls made of plastic or gelatin 明胶海绵,导管,产后出血,26,处理（胎盘因素）,胎盘滞留
7、时立即作阴道及宫腔检查 若胎盘已剥离则应立即取出胎盘 若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出 若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜 胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术,产后出血,27,手取胎盘,1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘。,2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。,3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。 4.探查宫腔，保证没有胎盘残留。 5.给予缩宫素20 units,产后出血,28,处理（软产道损伤）,应彻底止血 按解剖层次逐层缝合裂伤 软产道血肿应切开血肿 清除积血止血、缝合 必要时可置橡皮引流,产后出血,29,
8、处理（凝血功能障碍）,尽快输新鲜全血 补充血小板 纤维蛋白原 凝血酶原复合物 凝血因子 若并发DIC可按DIC处理,产后出血,30,处理（出血性休克处理）,估计出血量判断休克程度 针对病因止血抢救休克 建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等 给氧及升压药物与皮质激素 纠正酸中毒，改善心、肾功能 广谱抗生素防治感染,产后出血,31,预 防,重视产前保健 正确处理产程 加强产后观察,产后出血,第二节 羊水栓塞 Amniotic Fluid Embolism,33,羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism）,羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散
9、性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症。 羊水栓塞的发病率为46/10万 发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上 也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见 羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征”,羊水栓塞,34,病 因,污染羊水中的有形物质进入母体血循环 羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基本条件 高龄初产妇和多产妇, 急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等是诱发因素,羊水栓塞,35,羊水栓塞,36,羊水栓塞,37,临床表现,呼吸、循环衰竭和休克 产妇突感寒战，呛咳、气急、烦躁不
10、安、恶心、呕吐，呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；血压急剧下降；病情严重者，于数分钟内死亡 DIC引起的出血 凝血功能障碍阶段，表现为难以控制的大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿以及消化道大出血。产妇死于出血性休克 急性肾功能衰竭 患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害,羊水栓塞,38,临床表现,羊水栓塞起病急骤、来势凶险是其特点 典型病例三阶段按顺序出现 不典型者可仅有大量阴道流血和休克 钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大量流血,羊水栓塞,39,诊 断,胎膜破裂后、胎儿娩出后或手
11、术中 产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克,应考虑为羊水栓塞。 立即进行抢救,羊水栓塞,40,为确诊做如下检查,血涂片查找羊水有形物质 床旁胸部X线摄片 床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查 与DIC有关的实验室检查,羊水栓塞,41,尸检,肺水肿、肺泡出血 心内血液查到羊水有形物质 子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质 肺小动脉有羊水有形成分栓塞,羊水栓塞,42,床旁胸部X线摄片,床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。 引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic flu
12、id embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.,羊水栓塞,43,血涂片查找羊水有形物质,经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，用Papanicolaous法染色。左A (病例1)显示粉红色楔形的胎儿鳞状上皮，左B(病例2)为血小板环绕粉红色胎儿鳞状上皮；右A(病例1)，右B(病例2)显示支气管洗漱液中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮（红箭）。 引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemyn
13、b Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.,羊水栓塞,44,肺小动脉有羊水有形成分栓塞,epithelial squames in a peripheral pulmonary artery 末梢肺动脉中的鳞状上皮,胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉,羊水栓塞,45,一旦出现羊水栓塞的临床表现应立刻抢救,羊水栓塞,46,抢救（抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症）,供氧保
14、持呼吸道通畅 抗过敏尽快给予大剂量糖皮质激素 缓解肺动脉高压 盐酸罂粟碱 阿托品 氨茶碱 酚妥拉明,羊水栓塞,47,抢救（抗休克，防治DIC）,抗休克 补充血容量：低分子右旋糖酐-40 升压药物：多巴胺，间羟胺 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠液静脉滴注 纠正心衰：常用毛花甙丙,防治DIC 肝素钠 凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原 抗纤溶药物：氨基已酸、氨甲环酸,羊水栓塞,48,抢救（其他）,预防肾功能衰竭 用呋塞米2040mg静脉注射或20%甘露醇250ml快速静脉滴注 预防感染 广谱抗生素预防感染 产科处理 第一产程发病行剖宫产终止妊娠 第二产程发病行阴道助产结束分娩 若发生产后大出血，经处理
15、仍不能止血者应行子宫切除,羊水栓塞,第三节 子宫破裂 Rupture of Uterus,50,子宫破裂（Rupture of Uterus）,子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。 未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡 是产科的严重并发症 国外报道其发生率为0.08%0.005%,Api M & Api O .Catastrophic Hemorrhage after Rupture of Rudimentary Horn Pregnancy which once Misdiagnosed as Uterus Bicornis (Rudimentary horn pregnan
16、cy as if uterus bicornis) Pak J Med Sci 2005 21(2) 217-9,子宫破裂,51,病 因,梗阻性难产 是子宫破裂最常见的原因 骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常 胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄 瘢痕子宫 剖宫产或子宫肌瘤剔除术 子宫肌壁留有瘢痕 宫腔内压力增高可使瘢痕破裂,子宫破裂,52,病 因,子宫收缩药物使用不当 分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素 分娩前使用前列腺素栓剂 导致子宫收缩过强造成子宫破裂 高龄、多产、子宫畸形等更易发生子宫破裂 产科手术损伤 宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术 毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂 强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂,子宫破裂,53,分 类,按原因分自然破裂及损伤性破裂 按部位分子宫体部破裂和下段破裂 按程度分完全性和不完全性破裂,子宫破裂,54,临床表现（先兆子宫破裂）,先兆子宫破裂的四大主要表现： 子宫病理缩复环形成 下腹部压痛 胎心率异常 血尿,
