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1、胆 道 结 石,胆石的分类（依据结石的成分）,胆固醇类结石 胆色素类结石 罕见结石,胆石的分类（按结石所在部位）,胆囊结石 胆总管结石 (原发性和继发性) 肝内胆管结石,胆囊结石,胆囊结石,诊断 临床表现 B 型超声 治疗：胆囊切除术,B超：胆囊结石,胆囊结石的主要并发症,急性胆囊炎 急性胆管炎 胆源性胰腺炎 Mirizzi 综合征 胆囊胃肠道瘘,急性胆囊炎,诊断 临床表现 B型超声 实验室检查：血常规、肝功能 治疗 非手术治疗：禁食、补液、解痉、止痛、抗菌素治疗 手术治疗：胆囊切除术、胆囊造瘘术、经皮经肝胆囊穿刺置管引流术,B超：胆囊颈嵌顿结石合并急性胆囊炎,B超：急性胆囊炎，胆囊壁水肿,C
2、T：急性胆囊炎,急性胆囊炎并发症,急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔，急性腹膜炎,急性胆管炎,诊断 临床表现：Charcots三联征 实验室检查 影像学检查 处理 非手术治疗 手术治疗,急性胆源性胰腺炎,解剖基础 胆囊多发小结石(3mm) 胰胆管汇合的共通管较长(5mm),急性胆源性胰腺炎,诊断 临床表现 血常规、肝功能、血淀粉酶 B超、CT 处理 非手术治疗 手术治疗：胆囊切除术的时机 预后,ERCP: Mirizzi Syndrome,ERCP: Mirizzi Syndrome,经腹腔镜胆囊切除术 ( Laparoscopic Cholecystectomy, LC ),Car
3、l Langenbuch 首例 开腹胆囊切除术 1882, 德国,Phillipe Mouret 首例电视腹腔镜胆囊切除术 1987，法国,腹腔镜胆囊切除术,优势明显：创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短、腹部疤痕小 已成为慢性良性胆囊疾病的首选治疗 手术适应证不断扩大 超过95%的胆囊切除术在腹腔镜下完成 如何减少和预防手术并发症仍是重要课题,LC 手术适应证,有症状的胆囊结石 疑有肿瘤的胆囊息肉 合并糖尿病的无症状胆囊结石,LC手术禁忌症,严重心、肺功能障碍 严重凝血机能障碍 急性坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔 并发急性胆管炎 并发急性腹膜炎 胆道恶性肿瘤 不能耐受全麻的病人,LC手术操作步骤,造气
4、腹 腹腔镜肝胆系统检查 Calot三角解剖，胆囊管和胆囊动脉结扎离断 自胆囊床剥离胆囊 取出胆囊 缝合切口,LC手术常见并发症,胆漏 胆管损伤 肝床或血管出血 其它,胆总管结石,胆总管结石的诊断,原发性或继发性 临床表现 Charcot三联征：腹痛、高热寒战、黄疸 实验室检查 影象学检查 B超 MRCP ERCP,B超：胆总管结石,MRCP：胆总管结石,MRCP：胆总管结石,ERCP：胆总管结石,ERCP：胆总管结石,ERCP：胆总管结石,胆总管结石的治疗,原发性 (除外肝内胆管结石) EST取石 开腹胆总管探查取石术 继发性 EST取石+胆囊切除术 并发急性胆管炎 经非手术治疗控制感染后择期
5、手术,胆总管结石并发症,急性胆管炎 重症急性胆管炎(急性梗阻性化脓性胆管炎),肝内胆管结石,肝内胆管结石疑难点,病因尚不清楚 诊断和治疗比较困难 (多合并肝内胆管狭窄) 病程长, 多数有胆道手术史 并发症多: 胆管炎、胆汁性肝硬化、门脉高压症、肝内胆管癌 手术并发症多，死亡率高 远期疗效差(残石率、复发率高),肝内胆管结石,成因 胆道感染 (胆道蛔虫) 胆汁淤积 (胆道梗阻) 病理 慢性增生性胆管炎 急性化脓性胆管炎 受累肝段或肝叶纤维化或萎缩 并发肝胆管癌,肝内胆管结石的诊断,临床表现 实验室检查 影像学检查 B型超声 CT MRCP ERC PTC 力求对肝内外胆管病态全貌充分显示,B超：
6、肝内胆管结石,CT：肝内胆管结石,MRCP：胆总管及肝内胆管结石,MRCP：肝内胆管结石,ERCP：肝内胆管结石,B超引导下PTC：肝内胆管结石,PTC：肝内胆管结石,PTC：肝内胆管结石，胆管狭窄,肝内胆管结石的并发症,急性胆管炎 胆源性肝脓肿 菌血症、败血症 胆汁性肝硬变、门脉高压症 肝胆管胃肠道瘘,肝内胆管结石的治疗,手术治疗 胆总管切开取石术 肝叶或肝段切除术 肝门胆管成型、肝门胆管空肠吻合术 辅助治疗 术后胆道镜取石、肝内胆管狭窄段扩张 经PTCD窦道取石,重症急性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎,重症急性胆管炎的病因,胆道梗阻 胆管结石 胆道狭窄 胰胆系统肿瘤 胆道寄生虫 先天性胆管发育异常 医源性因素,细菌感染 大肠杆菌 克雷伯杆菌 肠球菌 厌氧菌,重症急性胆管炎的诊断,Reynolds五联征： 腹痛、寒战高热、黄疸、休克、意识障碍 诊断标准 (，1983) Charcot三联征+休克 Charcot三联征+ 6 项中 2 项 1、神智障碍 2、脉搏120/min 3、体温39oC或20x109/L 5、胆汁为脓性 6、切开胆管时胆管内压力明显增高,重症急性胆管炎的处理,早诊断、早处理是关键 抗休克、抗感染治疗 胆管减压引流 非手术途径：PTCD、ENBD 手术途径：胆总管切开探查 (或取石) 引流术,
