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1、2014年肾病内科护理安全（不良）事件及典型案例分析报告,内容概要,一、2014年上半年护理安全（不良）事件分析二、案例分析三、持续改进,一、上半年护理安全（不良）事件分析,2014年我科护理安全管理小组加强护理安全（不良）事件监管，认真落实护理安全（不良）事件上报制度，上半年主动上报护理不良事件6例，其中差错事件3例，缺陷3例，无事故发生，现分析报告如下：,一、上半年护理安全（不良）事件分析,图1 程度分布图,一、上半年护理安全（不良）事件分析,图2 不良事件类型分布图,一、上半年护理安全（不良）事件分析,图3 当事护士层级分布图,一、上半年护理安全（不良）事件分析,以上图表显示：护理差错3
2、例： 抽血错误1例、跌倒1例、脱管1例；护理缺陷3例：用药缺陷3例；当事护士：N1级2人、N2级4人 具体事例中用药错误和缺陷的发生率较高，低年资护士出现差错、缺陷的频率较高。,二、具体事件分析,抽血错误 2014.2.24 , 08:30 , 12-39床和12-41床需采血，责任护士采集12-39床时未仔细核对，以为都是12-39床血标本，错用12-41床标本采集12-39床的血，而12-41床病人未抽血。2014.2.25医生查房时询问12-41床是否抽血了？病人说没有抽血，才发现抽血错误。,原因分析 1.未认真执行查对制度 2.护士上班思想不集中，不认真 3.工作太忙 4.培训不到位,
3、二、具体事件分析,二、具体事件分析,低年资护士业务素质能力低,护理人力不足,信息系统不完善,相关对策 1.认真执行查对制度 2.严格执行患者身份识别制度 3.严格执行双人核对制度 4.加强培训 5.建立抽血操作相关流程 6.落实健康教育，进行诊疗活动前后向患者解释操作目的、注意事项,二、具体事件分析,跌倒 2014.4.29 下午4时，10-33床患者从卫生间返回病房时因贫血晕倒，责任护士发现后立即赶到患者身边，并通知医生，将患者安置病床上，配合医生检查，患者全身状况良好无摔伤碰伤。,二、具体事件分析,原因分析 1.床护配置不足致护士监管能力下降，防护措施落实欠到位。 2.病人家属工作忙照顾病
4、人不固定，陪护人员文化层次不一，病人对危险性认识不足。 3.科室宣教资料缺乏，病人对跌倒的危害缺少认识，未能引起足够的重视。 4.安全监管指导不到位,二、具体事件分析,二、具体事件分析,部分病床无床栏,夜间卫生间光线太暗,疾病因素,脑部供血不足重心不稳,体位突然改变,相关对策 1.动态评估筛选意外跌倒高危人群，每周进行量化评分 2.建立健全预防跌倒四级管理体系，落实护理安全检查措施建立护理部-护士长-责任护士-陪护人员共同参与的四级安全监管体制。 3.加强健康宣教，引起患者及家属的重视，向高危人群讲授跌倒的不良后果及预防措施，将预防跌倒宣传册展贴在每个病房的醒目位置发放预防病员跌倒告知书 4.
5、营造安全就医环境、消除安全隐患 5.弹性排班 6.了解病人病情，观察用药后反应,二、具体事件分析,脱管 2014.5.18 晚上8时，抢救室15床患者从ICU转入我科以来一直处于烦躁的状态下，我们对病人一直使用约束带约束，并告知家属实施保护性约束的重要性，但家属可能觉得约束时间太长，会导致约束皮肤受损，在未告知值班医生和护士的情况下，私自解除病人的约束带，病人神志模糊，自己将尿管拔除，值班护士及时发现，立即协助家属重新使用约束带，请泌外科医生会诊，给予止血治疗后，渗血停止。,二、具体事件分析,原因分析 1.护士宣教不到位，家属对使用约束法不理解，未能引起足够的重视。 2.病人家属照顾病人不固定
6、，陪护人员文化层次不一，病人对危险性认识不足。 3. 夜间护士人员少，重病人多，对病房动态及防护措施落实欠到位。,二、具体事件分析,二、具体事件分析,导管,导管粗硬不能耐受,没有对气囊进行注水试验,相关对策 1.完善各项制度，特别是导管管理制度。 2.增加患者舒适度：选用材质柔软、管径细的导管。 3.合理使用约束工具：意识不清、烦躁不安、缺乏自知力者给予约束，向家属说明约束的目的，并签署知情同意书，取得理解和配合。约束时注意评估其有效性，注意松紧度合适，保证患者双手距离导管至少20cm。 4.加强沟通与宣教：制度专门的管道自我护理宣教册，做好清醒患者及陪护的知识宣教，告知导管目的、重要性及配合
7、方法、反复强调脱管的危险性，提高其管道的自护能力。,二、具体事件分析,护理缺陷 2014.1.9，责任护士准备为9-28拔针时发现病人还有一组液体未输，及时输上，未影响治疗。 2014.5.20，责任护士更换液体时准备将6-20床灯盏组液体换给6-46床，核对姓名时发现错误，及时更换，未影响治疗。 2014.6.3，夜班护士核对大输液卡时将10-34床少抄一组阿莫西林克拉维酸钾组液体，白班护士更换液体时发现，经核对后及时为患者输注，未影响治疗。,二、具体事件分析,二、具体事件分析,二、具体事件分析,薄弱环节督导不到位,护士责任心不强,警示教育不够,药物摆放标志不醒目,工作忙,二、具体事件分析,
8、薄弱环节督导不到位,护士责任心不强,低年资护士业务素质和能力低,相关对策 1.加强护士工作责任心 2.认真落实查对制度 3.认真落实双人核对制度 4.弹性排班,二、具体事件分析,1.每月组织召开一次工作会议，通报每月发生的护理不良事件，并进行讨论分析，应用护理不良事件分析新方法-根本原因分析法(RCA)分析问题，提出整改措施 2.组织科室护士积极参加医院护理部举办的以“护理安全”为主题的培训班 3.科内每月组织一次护理安全知识相关内容学习。,三.持续改进,3.根据2009患者十大安全目标，加强护理安全监控，护士长及质检员每周、每天进行安全检查，提高护理人员对高危人群实施评估、预报、监控等管理措施，保障患者护理安全 4.加强护理人员主动报告护理安全(不良)事件的教育和培训。实行非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度及隐瞒追究制度，逐步控制各类护理安全（不良）事件的发生,三.持续改进,5.严格执行护理安全管理等核心制度，发现安全隐患，及时采取措施，将护理差错、事故消灭在萌芽状态 6.加强重点护理环节的管理：执行医嘱环节管理，强化执行医嘱必须双人核对；重点人群环节管理，加强对新进人员及实习护生的培训和监管；重点时间环节管理：加强节假日、双休日工作繁忙、N班易疲劳时间、交接班时的监督和管理，杜绝安全隐患。,三.持续改进,传 承 神 农 医 道 仁 爱 奉 献 为 本,
