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1、胸外科术前准备和术后处理,Made by flyknife_lee2006年3月,一、术前准备,（一）常规检查,病史和全面体格检查：对于评估病人手术能力和决定手术方案至关重要 实验室检查：三大常规、肝肾功能、ECG、肺功能 影像学检查：胸片（有近期胸片结果者，超过2周应复查）、透视、CT、核素 心功能测定、动脉血气分析：心肺功能不全者 纤维支气管镜、食管镜、胃镜、纵隔镜,（二）改善营养状况,纠正贫血 纠正水电解质失衡 输全血、血浆或白蛋白 进食困难者可给予静脉营养 补充维生素、微量元素 增强机体免疫机制 营养不良会影响病人手术承受能力和预后！,（二）改善营养状况,慢性消耗性疾病，会造成严重贫血
2、、水电解质紊乱、低蛋白血症，甚至血容量减少发展成“慢性休克”！对于晚期食管癌、贲门癌病人多主张静脉高营养下，迅速纠正贫血和水电解质失衡，尽早手术，必要时可以分期手术！,（三）呼吸系统准备,对于减少术后并发症和死亡率有极其重要的意义！,（三）呼吸系统准备,控制呼吸系统感染 抗生素雾化吸入 改进支气管引流 禁烟和口腔卫生,1、控制呼吸系统感染,严重的感染多为混合性 细菌培养药敏 选用广谱抗生素或两种敏感抗生素联用，静脉用药 预防性使用抗生素：普鲁卡因青霉素，im，23天 结核病人：给予抗结核治疗,2、抗生素雾化吸入,对于老年慢性支气管炎或呼吸道分泌物多的病人，应用庆大霉素或卡那霉素等雾化吸入，2次
3、/天 糜蛋白酶、喘乐宁 超声雾化吸入 必要时可用祛痰剂,3、改进支气管引流,慢性肺脓疡和支气管扩张病人应进行体位引流：置病灶于高位，记录痰量，前外侧切口胸骨正中切口 止痛有利于减少各种并发症，尤其是肺部并发症。 术后710天应用止痛药极少成瘾或药物依赖。 胸部硬膜外阻滞 肋间神经阻滞,（七）胃肠减压,消化道手术常规留置胃管并连接负压吸引装置，保持通畅。 胃管一般留置23天，有吻合口并发症者应延长。不通畅的胃管有害无益！,（八）术后饮食营养和补液,所有病人手术当天均应禁食，肺和纵隔手术病人第二天可随意进食。补液：10001500ml，以后可减至500ml 食管和贲门手术病人至少禁食35天；怀疑或
4、证实有吻合口瘘时，应继续禁食。静脉补液、维持水电解质平衡、补充维生素、复方氨基酸、脂肪乳。必要时输血、血浆、白蛋白。 静脉输液不能长期进行而病人不能进食者，可考虑空肠造瘘术以补给营养。,（九）呼吸道护理,呼吸道并发症是外科大手术后众多并发症中最多见的一种，也是60岁以上病人第二位最常见的死因。 术后多种因素导致肺不张，造成肺活量减少，肺内动静脉分流增加，氧合减少。其临床影响取决于心肺功能储备。清除呼吸道分泌物，保持良好的通气状态至关重要！,（九）呼吸道护理,具体措施及注意事项： （1）胸腹带包扎不宜太紧，以免影响通气 （2）吸入的氧气必须湿化温暖，面罩供养可提高吸入氧浓度。有低氧血症时，可面罩
5、与鼻导管两路给氧。 （3）痰液粘稠者，可应用超声雾化吸入，并用糜蛋白酶或激素以利痰液稀释咳出。,（九）呼吸道护理,（4）鼓励病人经常坐起作深呼吸和有效的咳嗽、咳痰。 （5）痰多粘稠或病人咳嗽无力应行鼻导管吸痰：对心肺功能不全者，吸痰时间不可超过病人能够屏气的时间，间歇时用此导管供氧，交替进行。 （6）若以上治疗无效，病人出现肺不张，尤其是左侧肺不张，鼻导管无法进入，应用纤维支气管镜吸痰最为可靠有效。 （7）经鼻气管内插管：用于有呼吸困难，或术前心肺功能较差，或需辅助呼吸的病人。维持1周左右。注意积极清除插管和气管内分泌物。,（九）呼吸道护理,（6）气管切开术 指征： 喉头水肿有严重呼吸道梗阻
6、气管软化或外表压迫，呼吸道不能维持通畅 呼吸道内大量分泌物，病人无力咳出，行各种治疗只能短时间奏效者 明显呼吸衰竭，严重ARDS或需用辅助呼吸的病人,（十）术后胸腔出血及其处理,术后第一天胸液渗出500ml左右属正常范围 若血性胸液较多，应保持胸管通畅，并计算每小时胸液引流量，严密观察血压和脉搏的变化 给予纤维蛋白原、止血药和钙剂 病人症状、体征与失血速度、总量密切相关！ 剖胸止血,（十）术后胸腔出血及其处理,剖胸止血的指征： 血性胸液每小时超过150ml，连续观察5h无减少趋势 经大量输血而休克征象无明显改善 估计胸内有大量积血者对再次剖胸止血要积极果断！,（十一）心律失常和心力衰竭,心律失常： 50岁以上病人剖胸术后急性心律失常发生率高达20，70岁以上高达40 窦性心动过速是术后最常见的心律问题。 病因：疼痛、缺氧和失血造成的低血容量 最常见的真正的心律失常是房颤和房扑，治疗首选西地兰。 室性心律失常以室早多见，治疗首选利多卡因。,（十一）心律失常和心力衰竭,心力衰竭： 心功能减退和液体超负荷是最常见的原因 临床表现：进行性呼吸困难，PaO2降低但PaCO2正常，胸片显示肺有弥漫性充血和肺动脉楔压升高 治疗：强心、利尿，应用硝普纳类扩血管药，严格限制液体入量，有时需辅助呼吸临床上不明显的心力衰竭是常见的，要引起重视！,THE END!,
