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1、(Heart failure),心力衰竭,北京大学医学部病理生理教研室 吴立玲,PBL教学改革的意义 学习安排 病例介绍 文献检索方法,内容,一、PBL教学改革的意义,以授课为基础的学习 (Lecture-Based Learning，LBL),以问题为基础的学习 (Problem-Based Learning，PBL ),医学课件园 ,20世纪60年代中后期加拿大麦克马斯特大学医学院霍德华.S.巴罗斯是创始人之一 20世纪80年代后期在北美发展 1991年，美国70%的医学院 90年代后，欧洲部分医学院 香港大学医学院,起源和发展,医学课件园 ,形式,以病例或病人为基础 以学生为中心 以小组
2、为单位（610人） 提出、分析、讨论、问题,基础阶段：认识疾病的机制 临床阶段：疾病的诊断和治疗,以问题为中心强调理论与实践相结合,以学生主动学习为主自主探究，激发学习者的思维,以多种学习途径相整合强调社会性交流合作的作用,特点,医学课件园 ,独立思考、分析和解决问题的能力 构建起宽厚而灵活的知识基础 发展有效的解决问题的技能 发展自主学习和终生学习的技能 提高整体素质,目标,二、学习安排,教学方式,自学小组报告及课堂讨论 专题报告,2004.6.14课题与病例介绍 文献检索课分为4个班,2004.6.15 6.17,学生查找文献 教师在教研室答疑,2004.6.186.22,制作多媒体课件进
3、行报告及讨论以15个实验组为单位,2004.6.22/23,心力衰竭的理论与实践,两个大班，三院心内科专家主持,专题报告及讨论,2004.6.23/24,心力衰竭临床试验的回顾,专题报告及讨论,两个大班，三院心内科专家主持,2004.6.25,心力衰竭的实验研究 学生代表进行汇报 教师进行讲评,专题报告及讨论,两个大班,小组讨论发言 50%论文 50%,考核,网上评估,学生,教师,论文要求,与心力衰竭有关的内容 鼓励反映新进展的课题 15002500字 查阅近5年的文献8篇以上 其中英文不少于4篇,医学课件园 ,病例介绍,患者男，71岁主诉：发作性胸痛15年，加重5小时， 伴喘憋、不能平卧1小
4、时,病例一,现病史：患者15年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。到医院就诊，诊断为“急性下壁心梗”，住院1月，治疗经过不详。出院后病情一直平稳。10年来无心绞痛发作。,病例一,该患者心梗后10年是如何维持心功能的？,自出院10年后开始，劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服用速效救心丸1-2分钟后症状能缓解。每年静点复方丹参2疗程（每次14天）。,病例一,患者病情出现了什么样的变化?,入院前晚11pm，无明显诱因，在床上休息时，突发胸闷、憋气，心前区疼痛,向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸2次，
5、共16粒，症状不缓解，于凌晨2AM来院急诊。,病例一,该患者最可能的疾患是什么？,需做哪些检查明确诊断？,ECG：陈旧下壁心梗V3-6 ST段下降0.05-0.2mv,病例一,心梗三项：CK-MB弱阳性CTn(-)Myo(-),这些指标是否正常？有何意义？,早期诊断急性心梗的最常用的化验方法正常人应为阴性阳性结果可考虑急性心梗,心梗三项,肌酸磷酸激酶(CK) 同工酶CK主要分布在骨骼肌、心肌、脑及消化道中，肺、肾、肝及脾中含量甚微。,CK-MB,医学课件园 ,CK由及两种亚基组成, 有MM, MB, BB三种同工酶。骨骼肌含MM多心肌含MB多脑中含BB多,CK-MB,医学课件园 ,CK诊断急性
6、心梗是一个敏感性高但不够特异的指标，而CK-MB的敏感性和特异性均高于CK,CK-MB,Myo,肌红蛋白:广泛存在于心肌和骨骼肌中急性心梗发病后1.5小时，血清Myo即开始升高，4-12小时达高峰，24-48小时回到正常。,肌钙蛋白: 是心肌和骨骼肌的结构蛋白,约50%的急性心梗病人在发病后3小时内肌钙蛋白血浓度有升高。,CTn or TnT,给予肝素 、硝酸甘油等治疗症状梢有好转。小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显。,病例一,既往史：高血压史-年，最高血压220/110mmHg，平时服用心痛定，血压控制在160-170/90-100mmHg。血脂偏高。 否认糖尿
7、病、肝炎、结核等病史。无药物过敏史。,病例一,体格检查： T: 36.2 R: 16次/分 P: 120次/分 BP: 190/100mmHg,病例一,医学课件园 ,神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张。双肺满布湿罗音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。,该患者出现呼吸急促，口唇发绀，肺内布满湿罗音，是表明其肺功能异常吗？为什么？,辅助检查： 胸片：双肺纹理粗，心影 增大，呈靴形,病例一,该做什么检查？,TG： 181mg/dl TC： 211mg/dl LDL -C 154 mg/dl HDL-C 42 mg/dl,化验室检查,病例一,
8、上述化验检查正常吗？,诊断： 冠状动脉性心脏病急性前壁心梗陈旧下壁心梗 急性左心衰竭 高血压病 高脂血症,病例一,病例一,该患者发生心力衰竭 的病因是什么？,该患者发生的是哪种类 型的心力衰竭？,其心力衰竭的主要发病机 制是什么？,应如何治疗？该患者可以 使用洋地黄类强心药吗？,女性患者，36岁。,病例二,主诉：因发热、呼吸急促及心悸3周入院。,医学课件园 ,现病史：4年前病人开始于劳动时自觉心慌气短，近半年来症状加重，同时下肢出现浮肿。1个月前，经常被迫采取端坐位并时常于晚间睡眠时惊醒，气喘不止，经急诊抢救好转。,病例二,医学课件园 ,近三周来，出现恶寒发热，咳嗽，痰中时有血丝，心悸气短加重
9、。,病例二,既往史：患者于儿童时期曾因患咽喉肿痛而做扁桃体摘除术，以后时有膝关节肿痛史。,病例二,体检：T39.6，P161次/分，R33次/分，BP 110/80mmHg。 重症病容，口唇发紫，半卧位，嗜睡；颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心尖区可听到明显收缩期杂音，肺动脉瓣第二音亢进。两肺可闻广泛湿性罗音。,病例二,病例二,医学课件园 ,腹膨隆，可闻移动性浊音。肝于肋下6cm，压痛；脾于肋下3 cm。指端呈杵状，下肢明显凹陷性水肿。,病例二,实验室检查：红细胞3.01012/L白细胞18109/L中性粒细胞占90% 尿量300-500ml/日 少量蛋白和红细胞 尿胆红素（+）,病例二,医学课件
10、园 ,血浆总胆红素31.6mol/L （正常17.1） 直接胆红素12.8mol/L (正常3.4) 血清尿素氮正常,上述化验检查正常吗？有何意义？,病例二,医学课件园 ,诊断：风湿性心脏病二尖瓣关闭不全心力衰竭,病例二,该患者心功能不全的原因是什么？,病例二,引起本次心力衰竭加重的诱因有哪些？,该病人先后出现了哪些形式的呼吸困难？,该病人出现下肢水肿的机制是什么？,患者的肝脏功能为什么不正常？,你认为病人发生了哪种类型的心力衰竭？,医学课件园 ,男性患者，75岁。主诉：间断呼吸困难7年， 加重20余天。,病例三,医学课件园 ,现病史：患者7年前劳累后出现胸闷、气短，不伴胸痛，活动后加重，偶伴
11、夜间阵发性呼吸困难，诊断“充血性心力衰竭，高血压病”。出院后可步行400500米，无夜间阵发性呼吸困难发作。,病例三,医学课件园 ,为什么会出现劳累后胸 闷、气短？什么是夜间阵发性呼吸困 难？有何意义？,病例三,医学课件园 ,2年来，间断发作胸闷、憋气，多于感冒后或者劳累后发生，严重时走路5米即发生呼吸困难，夜间睡眠不能平卧，伴双下肢水肿。多次入急诊和病房治疗。,病例三,医学课件园 ,20余天前患者受凉感冒后，咳嗽、咳白粘痰，不伴发热，有胸闷、憋气症状，活动后加重，夜间不能平卧，夜间阵发性呼吸困难发作23次/夜，伴双下肢水肿。,什么原因诱发的心力衰竭？,病例三,医学课件园 ,既往史：发现血压升
12、高8年，血压最高170180/90100mmHg，服用洛汀新10mg Qd，络活喜5mg Qd，控制血压，平素未监测血压。发现2型糖尿病8年，自今年起使用胰岛素控制血糖，未监测血糖。1年前发现房颤，为阵发性，未治疗。不吸烟，不喝酒。,病例三,医学课件园 ,查体：BP：170/80mmHg，P：84次/分，双下肺可闻及细小湿罗音。心界扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度可凹性水肿。,病例三,医学课件园 ,辅助检查： 血常规：WBC 11000/mm3HGB 15.5 g/dlPLT 13.4万/mm3 肝肾功能：ALT 22 U/LAST 17 U/L Cr
13、 97mol/l BUN 6.6 mmol/l,病例三,医学课件园 ,心电图：心房颤动，电轴左偏，重度顺钟向转位，室内阻滞胸片：两肺、膈未见异常，心外形饱满，右肺门角消失,病例三,医学课件园 ,超声心动图：左房左室增大，二尖瓣返流（轻度），左室舒张功能减低，左室收缩功能减低，LVEF 51%，左室多条假腱索（LA 42.5mm , LV 63.1mm , IVS 11.8mm）动态心电图：窦性心律，房性早搏，阵发性房性心动过速，I度房室传导阻滞，室内阻滞，ST-T无异常,病例三,医学课件园 ,诊断：高血压病心律失常心房颤动慢性充血性心力衰竭2型糖尿病,病例三,医学课件园 ,男性患者，54岁。主
14、诉：12天前剑突下疼痛3天， 喘息6天，少尿2天。,病例四,病例四,现病史：患者12天前晚饭后休息时突发剑突下疼痛，呈烧灼样，无返酸，无恶心、呕吐，急诊诊断“胃肠炎”，予6542解痉治疗，疼痛持续3天逐渐缓解。,6天前患者“感冒”后出现喘息，休息后缓解。2天前发现足部水肿，自觉尿少。1天前查心电图示急性前壁心肌梗死。,病例四,医学课件园 ,查CK-MB 35U/LTnT 0.91ng/ml,超声心动图示室壁节段性运动异常（前壁、前间壁、侧壁中段心尖）右室舒张功能减低，LVEF33%。,病例四,医学课件园 ,行冠脉造影示LAD6段100闭塞，对其植入支架。发病以来，饮食睡眠可，无夜间阵发性呼吸困难，大便1次/日。,病例四,医学课件园 ,查体：P:88次/分， BP:112/74mmHg。神清，双肺呼吸音清，左肺中下部散在少量哮鸣音，左肺底可闻及细湿啰音，心界不大，心率88次/分，律齐，A2=P2，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称、良好。,
