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1、ICUICU程序化镇静及谵妄评估程序化镇静及谵妄评估郑州大学第一附属医院急诊医学部郑州大学第一附属医院急诊医学部EICU EICU 兰兰 超超 13663855629ICU程序化镇静的必要性1ICU中的镇静镇痛评估25程序化镇静及EGDS路径3ICU中的谵妄评估4自身严重疾病的影响 病人因病重而难以自理 高强度医源性刺激 自身伤病的疼痛对未来命运的忧虑 对疾病预后的担心 死亡的恐惧 对家人的思念与担心 对诊断和治疗措施的不了解与恐惧环境因素 病人被约束于床上 灯光长明 昼夜不分 各种噪音：机器声，报警声，呼喊声 睡眠剥夺 临床病人的抢救或去世隐匿性疼痛 气管插管及其他各种插管 长时间卧床IC
2、U患者所 面临境遇3ICU患者生理方面的不良经历患者生理方面的不良经历 ICU 期间生理不适期间生理不适: 睡眠、饮食、身体不适、疲劳、睡眠、饮食、身体不适、疲劳、 出汗、口渴、疼痛等出汗、口渴、疼痛等 以上以上7项指标中项指标中 严严 重：重：4项以上项以上 较严重：较严重：1-3项项 无不适：无不适： 0项项（97%）4中国中国ICU的镇静现状的镇静现状 系统镇静系统镇静 以镇痛为基础，有镇静计划和目标 根据SAS或BIS评分调节镇静剂量 连续镇静连续镇静 无镇静计划和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量 无镇痛或间断给予镇痛药治疗 间断镇静间断镇静 仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛药 无镇
3、静无镇静 未给予任何镇痛、镇静剂马朋林 中国危重病急救医学 2008中国中国ICU的镇静现状的镇静现状镇静计划总例数(%)MV例数(%)系统镇静24(10.3)24(14.7)连续镇静73(31.2)58(35.6)间断镇静27(11.5)20(12.3)无镇静110(47.0)61(37.4)合 计234(100)163(100)镇静镇静41(1):263-306. 程序化镇静方案程序化镇静方案-镇静药物选择镇静药物选择理想的镇静药应具备以下特点： 起效快，剂量-效应可预测； 半衰期短,无蓄积; 对呼吸循环制最小； 代谢方式不依赖肝肾功能； 抗焦虑与遗忘作用同样可预测； 停药后能迅速恢复；
4、价格低廉等38程序化镇静方案程序化镇静方案-镇静药物选择镇静药物选择39镇静药物选择镇静药物选择苯二氮卓 类药物 20世纪60 年代问世 咪唑安定 氯羟安定 安定丙泊酚 1986欧洲 上市 得普利麻2 受体激 动剂 1997年上 市 右美托咪定ICU常用的镇 静药物40镇静药物选择镇静药物选择药物静脉使用后起效时间min半衰期hr活性代谢产物负荷剂量维持剂量副作用咪达唑仑2-53-11有0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/hr呼吸抑制，低血压劳拉西泮15-208-15无0.02-0.04 mg/kg(2mg)0.02-0.06mg/kg q2-6hr prn或0.01-0.
5、1mg/kg/hr10mg/hr呼吸抑制，低血压，酮症酸中毒，肾毒性地西泮2-520-120有5-10mg0.03-0.1mg/kgq0.5-6hr呼吸抑制，低血压，静脉炎丙泊酚1-2短期3-12长期50 18.6无5g/kg/min大于5min5-50g/kg/min注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血症，胰腺炎，过敏，丙泊酚输注综合症，长期使用并发症显著增多右美托咪定5-101.8-3.1无1g/kg大于10min0.2-0.71g/kg/hr心动过缓，负荷量低血压41镇静药物给药方式镇静药物给药方式42应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂 量以尽快达到镇静目标；经肠道（口服、胃管、空肠
6、造瘘管等）、 肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠；间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以 及短时间镇静且无需频繁用药的病人 。镇静药物给药方式镇静药物给药方式间断推注间断推注持续推注持续推注43IPAD指南推荐（指南推荐（CCM）建议成人ICU应用呼吸机患者镇静药物优先选择 非苯二氮卓类药物：异丙酚或右美托咪定Crit care med 2013;41;263-30644程序化镇静方案程序化镇静方案-目标设定目标设定镇静不足 高血压 心动过速 焦虑不适 呼吸浅促呼吸机对抗 自行拔管和暴力行为 氧耗增加镇静过度 低血压 呼吸减慢 昏迷 压疮和DVT 住院时间延长昏迷 麻痹性肠梗阻 心动过缓 免疫
7、抑制45程序化镇静方案程序化镇静方案-目标设定目标设定镇静的最佳水平：3C （calm、comfortable、collaborative）目标：目标：维持轻度镇静维持轻度镇静46程序化镇静方案程序化镇静方案-评估工具评估工具主观评估客观评估客观评估47RASS （Richmond Agitation Sedation Scale ） SAS （镇静和躁动评分） VICS ( Vancouver相互作用和镇定评分） MAAS （肌肉运动评估评分） Ramsay (Ramsay Score）脑电双频指数（脑电双频指数（BIS） 心率变异系数心率变异系数 食道下段收缩力食道下段收缩力程序化镇静方案
8、程序化镇静方案-评估工具评估工具主观,无客观指标主要描述病人对刺激的运动反应不适用于使用肌松剂病人有效性、可靠性源于相互间比较未考虑病人对镇静治疗改变后反应：加量、减量、停药？未达到理想的镇静程度评分系统要求48要有一个真实和可靠的评价要有一个真实和可靠的评价工具工具SCCM Guidelines：.Richmond躁动-镇静评分（RASS）与镇静-躁动评分（SAS）是成人ICU患者测量镇静质量与深度的最真实与可靠的镇静评估工具（B）.不推荐客观脑功能检测方法（如：听觉诱发电位AEPs, 脑电双频指数BIS, 麻醉趋势指数NI, 病人状态指数PSI, 状态熵SE）在非昏迷、非肌松的重症患者作为
9、基本的镇静深度监测方法（-1B）49CCM，2013；41（1）：263-306SCCM GuidelinesIII.建议在应用肌松药物的成人ICU患者使用客观脑功能监测（如：AEPs, BIS, NI, PSI, 或SE）作为补充（+2B）IV.推荐脑电图(EEG)监测在已知的或可疑的成人ICU癫痫患者用于无抽搐性癫痫活动，或应用于颅内压升高的成人ICU患者调整电抑制药物治疗以达到爆发抑制（+1A）50镇静目标镇静目标/程度程度-指南推荐指南推荐对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预 后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）(B)维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心 肌缺血的发生率
10、(B)除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药 物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)51Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306. 每1h进行镇静评分镇静丌足镇静过度在目标评分 范围内停药，至目标范 围，减量镇静每小时增加维持原刼量 继续输注程序化镇静方案程序化镇静方案- -剂量调整剂量调整52EGDS 浅
11、镇静 Light sedation Patient is arousable and to purposefully follow simple commands RASS为 -2 1 分53患者机械通气患者机械通气镇痛完善镇痛完善临床选择阿片类，其临床选择阿片类，其 他他输注右美托咪定：输注右美托咪定：1 g/kg/hr. (无无 负荷剂量负荷剂量)丙泊酚丙泊酚10-70 mg/hr.不再需要镇静，停止给药不再需要镇静，停止给药持续镇静持续镇静RASS 2RASS -3RASS -2 to +1右美托咪定每右美托咪定每30分钟减少分钟减少0.2 g/kg/hr RASS -3 2右美托咪定右
12、美托咪定 0 1 g/kg/hr.RASS -2 to +1RASS -3 2丙泊酚丙泊酚 0 70 mg/hr.疼痛评估疼痛评估镇静评估镇静评估首先停掉丙泊酚首先停掉丙泊酚镇 静 镇 痛 路 径为何要在为何要在ICU危重患者中实施危重患者中实施EGDS55临床结局临床结局浅镇静浅镇静深镇静深镇静P 值值随机分组平均时间22402350NS机械通气平均天数SD2.955.510.80.0228天观察期间无机械通气天 数27.626.60.03ICU住院平均天数4 1-1295.5 2-990.03住院病死率 n(%)9(14)9(14)NS回忆事物困难14%37%0.02ICU内记忆紊乱4%1
13、8%0.054周后创伤后应激障碍评分462956290.07Treggiari et al. CCM 2007程序化镇静方案程序化镇静方案-每日中断镇静每日中断镇静DIS: daily interruption of sedation每日定时中断镇静 药物输注，以评估患者的精神与神经功能状态DIS目的：避免镇静镇痛过度，减少镇静过度引起的 并发症，并提高镇静镇痛的疗效安全性每日中断镇静DIS避免镇静过度的有效措施减少机械通气时间、住ICU时间和总住院时间减少并发症如减少消化道出血、深静脉血栓等56程序化镇静方案程序化镇静方案-每日中断镇静每日中断镇静57程序化镇静方案程序化镇静方案-每日中断镇
14、静每日中断镇静结论结论-DISDIS可以改善预后可以改善预后 多中心研究DIS+SBT 4家医院，336例Girard TD etc. lancet2008;371(9607):126-34结果： 镇痛和镇静药用量明显下降 呼吸机应用时间缩短 ICU和总住院时间均缩短 1年死亡率下降58程序化镇静方案程序化镇静方案-每日中断镇静每日中断镇静禁忌症 哮喘持续状态 严重ARDS 酒精戒断 严重癫痫等风险 可引起应激和躁动 可引起人机不协调或应激性高血压等 可引起病人自行拔除气管插管，动静脉插管或其 他装置59程序化镇静方案程序化镇静方案-每日中断镇静每日中断镇静2002年美国镇痛镇静指南推荐：调节
15、镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级）2006年国内镇痛镇静指南推荐：对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）2012 CCM 建议对成人建议对成人ICU应用呼吸机应用呼吸机 的患者实施轻度镇静或每日中断镇静的患者实施轻度镇静或每日中断镇静 策略策略60程序化镇静方案程序化镇静方案-镇痛镇静的撤离镇痛镇静的撤离目的：防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生方法：镇静或镇痛药：每日按10%25% 剂量递减指南推荐：大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及丙泊酚治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒断症状（B级）61ICU程序化镇静的必要性1ICU中的镇静镇痛评估25程序化镇静及EGDS路径3ICU中的谵妄评估谵妄的定义谵妄的定义一种一种急性的、波动性的急性的、波动性的精神状态改精神状态改 变变, 伴有伴有注意力涣散注意力涣散及及思维紊乱思维紊乱或或 意识水平的变化。意识水平的变化。意识和注意障碍意识和注意障碍认知功能改变认知功能改变感知障碍感知障碍急性起病急性
