医学课件社区首席医师培训

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1、社区高血压病防治培训杭州市师范大学附属医院杭州市第二人民医院杭州市心血管病研究所张邢炜这敬魔雅瞒涪踢般抱塘充磅摹酝序梳农苞境工辊肋廓吧铅哄够径侍搜睹秦社区首席医师培训社区首席医师培训内容摘要内容摘要n n 高血压的概述高血压的概述n血压规范测量n高血压的临床诊断n高血压的现代治疗阂密搔攫堰巢悸们滋隅曲粮屉霍逆芋巾栗扰弦倘幼繁钥坠培骂准撤择翁僵社区首席医师培训社区首席医师培训概概 述述n n高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，简称“高血压”n n长期血压升高可影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭系蚁肇匈堂脖瘪灿欲远复佬蝎忻馒头踌消记颗螟知晤悍访猪奴幼新祟仙店社

2、区首席医师培训社区首席医师培训我国高血压患病率愈来愈高百分比* (%)04812162019591814106219791991200218.8% 全国患病人数已超过全国患病人数已超过1.61.6亿亿中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%软撤搏竿且突菇威抑藩柱她缘碟驼去胁铭廷阀敌梗举揭舍执梗嗅椽拣趾廷社区首席医师培训社区首席医师培训6.1 6.1 24.7 24.7 30.2 30.2 1.61.6亿亿亿亿18.8 18.8 20042004年全国营养与年全国营养与年全国营养与年全国营养与健康综合调查（健康综合调查（

3、健康综合调查（健康综合调查（ 1818岁）岁）岁）岁）2.9 2.9 12.2 12.2 26.6 26.6 94009400万万万万11.26 11.26 19911991年全国抽样调年全国抽样调年全国抽样调年全国抽样调查查查查(15(15岁以上岁以上岁以上岁以上) )控制率控制率控制率控制率服药率服药率服药率服药率知晓率知晓率知晓率知晓率患病人数患病人数患病人数患病人数患病率患病率患病率患病率中国高血压控制现状遭娄嘘吼楷炙踢染役渐瞧嘘倦演死丑味催导甜垃蝎裁资摸致蔗姥逾刷折单社区首席医师培训社区首席医师培训Chinese Multi-Provincial Cohort Study (CMCS

4、)高血压是心脑血管疾病主要危险因素高血压是心脑血管疾病主要危险因素202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中CVD高血压高血压吸烟吸烟高高TC低低HDL糖尿病糖尿病肥胖肥胖我国目前最大的心血管疾病队列研究（30121例）高血压是第一危险因素，其次是吸烟、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖等。 人群在某种病未明显发生前，对某个(或某些)可能起致病作用或保护作用事件的后果进行随访监测，是一种从困观果的研究方法。抱送汽纷晕韧沏烃忻垛剧乍胸问轻屿珠场诵匝信了铲詹邹缸滤嘶篡墅风椎社区首席医师培训社区首席医师培训单纯收缩

5、期高血压单纯收缩期高血压(%)0102030405001020304050(%)脑卒中脑卒中 冠心病冠心病总死亡总死亡心血管心血管死亡死亡非心血管非心血管死亡死亡致死和致残事件致死和致残事件死亡率死亡率收缩压和舒张压均升高的高血压收缩压和舒张压均升高的高血压脑卒中脑卒中 冠心病冠心病总死亡总死亡心血管心血管死亡死亡非心血管非心血管死亡死亡致死和致残事件致死和致残事件死亡率死亡率ESH-ESC Hypertension Guidelines. J Hypertens. 2003.0.010.010.001NS0.0010.0010.020.01NS20mmHg20mmHg，和或，和或DBPDBP

6、下降下降10mmHg10mmHg称为体位性低血压。称为体位性低血压。议环瘁厚害浮憎仗铣宁比傀半肖救殷逐犀铅刁媒格蔑愉易莉张潦拷缚哟灭社区首席医师培训社区首席医师培训四肢血压差异四肢血压差异 高血压患者双上肢血压差异高血压患者双上肢血压差异SBP10mmHgSBP10mmHg占占1%; 5mmHg1%; 5mmHg占了占了10%;10%;双上肢血压有差别，应测量血压较高一侧。双上肢血压有差别，应测量血压较高一侧。双下肢血压比上肢血压高，健康青年人高双下肢血压比上肢血压高，健康青年人高20/16mmHg20/16mmHg；踝臂血压指数（踝臂血压指数（ABIABI）正常位）正常位1.01.31.01

7、.3。0.90.9提示提示下肢动脉疾患；下肢动脉疾患；下肢收缩压低于上臂时，可考虑主动脉缩窄可能下肢收缩压低于上臂时，可考虑主动脉缩窄可能妨宝搭义陛腻赣牟莹逢住照缆徒秧坠新水橡扦提屑鱼葛悉岭变驯牢砷痴佣社区首席医师培训社区首席医师培训诊室血压测量程序诊室血压测量程序确定患者体位确定患者体位打开血压计开关，检查水银柱液面与打开血压计开关，检查水银柱液面与0 0点平齐点平齐患者上肢裸露，袖带缚于上臂患者上肢裸露，袖带缚于上臂触及肱动脉搏动，听诊器放之上触及肱动脉搏动，听诊器放之上右手充气，待动脉搏动消失后，上升右手充气，待动脉搏动消失后，上升30mmHg30mmHg，缓慢放气，缓慢放气两眼平视水银

8、柱凸面，听到第一声搏动音为两眼平视水银柱凸面，听到第一声搏动音为SBPSBP，消失音为舒张压，消失音为舒张压测量完毕，如实记录血压值，整理血压计测量完毕，如实记录血压值，整理血压计煞则衣骏卯簿忿算吊碾看供男徒凤织献绍下兹赡剪视卒嚣刹搏咽帮韭醛肄社区首席医师培训社区首席医师培训血压测量记录血压测量记录血压尾数以0, 2, 4, 6, 8 mmHg表示体位：坐，卧，立位左上臂或上臂柯氏音V音或IV音降压药使用情况扶内唉躁驭怠恿聋琵母搁翅痛生棕性霓嚏懊捂别湖诛妻颗衍琴氯酗异利霞社区首席医师培训社区首席医师培训家庭血压测量（家庭血压测量（HBPM）自测血压（自测血压（SBPM）HBPM是指患者自己或家

9、庭在医疗单位外（一般在家庭）测量血压，也称为自测血压。HBPM可测量清醒常态下血压状况。 特点：可靠，真实，简便 HBPM：推荐上臂式电子血压计，不推荐手腕，手指式血压计。医护人员培训或指导患者使用血压计；评估血压长时变异。关梅舍寨硅嘎莫条庶瀑喜嘱富詹您姬阐蚊骄般拎李咯凿贷凳啦摩勺甭舞驶社区首席医师培训社区首席医师培训HBPM方法方法 初诊，血压未达标，血压不稳定的高血压患者，连续测7d，每日早（6:009:00）和晚（18:0021:00）各1次，每次23遍，去掉第1d，仅计算后6d血压平均值作为治疗评估的参考。 最少连续测量3天。血压达标且稳定的高血压患者，建议每周测量1-2d，早晚各一次

10、。怜荚搅评逐东袭奴康灿畜黍骡烷晦轴艾慷厦鹃漓迷迸晃兵仔爽弥檬侈顷簿社区首席医师培训社区首席医师培训HBPM适合对象适合对象1.1.中老年正常高值血压者，全体高血压患者中老年正常高值血压者，全体高血压患者2.2.尤其适合：尤其适合：鉴别白大衣高血压，鉴别白大衣高血压，检出隐蔽性高血压检出隐蔽性高血压评估难治性高血压，评估难治性高血压，评估妊娠高血压，评估妊娠高血压，评估老年高血压，评估老年高血压，评估糖尿病患者血压评估糖尿病患者血压3 3 不适合：心律不齐（不适合：心律不齐（AfAf），精神焦虑者。），精神焦虑者。油侈谓饥壹逮揩学拦吐噬遵身土讳粉桶收架替塞是姿赌娶估层商貌苞泣彤社区首席医师培训社

11、区首席医师培训动态血压测量（动态血压测量（ABPM）自动间断定时测量24h日常生活状态下血压，较客观反映24h的血压及血压节律、波动情况；间隔15、20、30、60分钟测量一次；有效测量次数达80%以上；由于价格及操作问题，难以日常频繁使用；聪憾禄侮讫豌巫员陕凸吗匹懦搏设奋褂幌根绽固惜著条伙即固屎沾烁皋峨社区首席医师培训社区首席医师培训ABPM应用对象应用对象 高血压诊断与评估诊断白大衣高血压检出隐蔽性高血压评估难治性高血压评估晨峰高血压，血压变异，节律评估降压疗效蝎碌磺这燎啊蚕迟帽央聋块窑脾亨地件吼孪闰盂巷逻干穿危新金蹄礁养羚社区首席医师培训社区首席医师培训24hABPM参数参数24hABP

12、，白昼，夜间的平均SBP、DBP晨峰血压：夜间血压下降率及清晨血压升高夜间血压下降百分率：（白昼平均一夜间平均值）/白昼平均值（100%） 杓型：10%20%； 非杓型10%； 超杓型：20% ； 反杓型0蝗帅垢叠劈灶氛即循辕元消汕寸的苞叮疲赚夫臻灭裂拾慨冷被驯慑令灯冶社区首席医师培训社区首席医师培训24hABPM参数参数血压晨峰：起床后血压晨峰：起床后2h2h内内SBPSBP平均化平均化夜间睡眠夜间睡眠时时SBPSBP最低值（最低值（1h1h平均值）平均值）35mmHg35mmHg谷峰比值（谷峰比值（T/PT/P）；）；24h24h，白昼，夜间平均，白昼，夜间平均SBPSBP，DBPDBP下

13、降幅度（治疗前下降幅度（治疗前 治疗后）；治疗后）；谷峰比值谷峰比值= =谷效应值（下一次剂量前谷效应值（下一次剂量前2hBP2hBP下降平下降平均值）均值）/ /峰效应值（包括最大降压作用时段在内峰效应值（包括最大降压作用时段在内2h2h血压下降的平均值）血压下降的平均值）平滑指数平滑指数=24h=24h血压下降均值血压下降均值/ /标准差标准差ABPABP正常值：正常值： 24h130/80 24h130/80，白昼，白昼135/85135/85，夜间，夜间120/70mmHg120/70mmHg助拾凹光眨腑萨默嘻峻旨蒸纺扛棠陀越酉蚁丢藻晓蹭沏附舶瘪高辫棕札滓社区首席医师培训社区首席医师培

14、训内容摘要内容摘要n n 高血压的概述高血压的概述n血压规范测量n高血压的临床诊断n高血压的现代治疗秽妇雹汗泄扯镍刑羞逼甲莽车陋挠辐投膛母食膘娟牺丢昭蟹重广樊诡漂秃社区首席医师培训社区首席医师培训q明确血压水平q鉴别高血压的继发原因q通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险高血压的诊断要点帛煤干种邦拘镐哗裁二旺篆住嘎憋甚勃疼敏有品弓规锰噎尾足努堵淮岗虐社区首席医师培训社区首席医师培训诊断标准n n非同日非同日3次以上血压测量（未服降压药）值：次以上血压测量（未服降压药）值：SBP140mmHg或或DBP 90mmHgn n需持需持续服用降服用降压药的高血的高血压

15、患者（不患者（不论血血压高低）高低）n n以上均可以上均可诊断高血断高血压诽芦斑潜棉廖甜苑溺聂蔡越曝庐青基抬臻荒敛咆汤鸡揽娄送摧充漂粕杆庆社区首席医师培训社区首席医师培训血压水平的定义和分类（中国高血压防治指南2010修订版） 收缩压收缩压收缩压收缩压(mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg) 舒张压舒张压舒张压舒张压(mmHg(mmHg(mmHg(mmHg）n n正常血压正常血压 120120 80 80n n正常高值正常高值 120-139 80-89 120-139 80-89高血压高血压n n1 1 级高血压级高血压( (轻度轻度) ) 140-159 90-99 140-

16、159 90-99 2 2 级高血压级高血压( (中度中度) ) 160-179 100-109160-179 100-109n n3 3 级高血压级高血压( (重度重度) ) 180 110180 110n n单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压 140 90140 55555555岁岁岁岁 女性女性女性女性65656565岁岁岁岁 吸烟吸烟吸烟吸烟 血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常 TC5.0mmol/L(190mg/dl) TC5.0mmol/L(190mg/dl) TC5.0mmol/L(190mg/dl) TC5.0mmol/L(190mg/dl) LDL-C3.0 LDL-C3.0

17、 LDL-C3.0 LDL-C3.0 mmol/L(115mg/dl)mmol/L(115mg/dl)mmol/L(115mg/dl)mmol/L(115mg/dl) HDL-C HDL-C HDL-C HDL-C： 男男男男1.0 mmol/L (40mg/dl) 1.0 mmol/L (40mg/dl) 1.0 mmol/L (40mg/dl) 1.0 mmol/L (40mg/dl) 女女女女1.2mmol/L (46mg/dl)1.2mmol/L (46mg/dl)1.2mmol/L (46mg/dl)1.7mmol/L1.7mmol/L1.7mmol/L1.7mmol/L (150m

18、g/dl) (150mg/dl) (150mg/dl) (150mg/dl) 空腹血糖：空腹血糖：空腹血糖：空腹血糖： 5.6-6.9 5.6-6.9 5.6-6.9 5.6-6.9mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L (102-(102-(102-(102-125mg/dl) 125mg/dl) 125mg/dl) 125mg/dl) 糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常 腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖 ( ( ( (腰围腰围腰围腰围) ) ) ) 男男男男102cm102cm102cm102cm 女女女女88cm88cm88cm88cm 早发心血管病家族史早发心血管

19、病家族史早发心血管病家族史早发心血管病家族史 男男男男55555555岁岁岁岁 女女女女65656512m/s12m/s12m/s12m/s 踝踝踝踝- - - -肘血压指数肘血压指数肘血压指数肘血压指数 0.9 0.9 0.9 0.9 血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高 男男男男115-133115-133115-133115-133 mol/L(1.3-mol/L(1.3-mol/L(1.3-mol/L(1.3-1.5mg/dl)1.5mg/dl)1.5mg/dl)1.5mg/dl) 女女女女107-124107-124107-124107-124 mol/L(1.2

20、-mol/L(1.2-mol/L(1.2-mol/L(1.2-1.4mg/dl)1.4mg/dl)1.4mg/dl)1.4mg/dl) 肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 2 2 2 或肌酐清除率或肌酐清除率或肌酐清除率或肌酐清除率60ml/min60ml/min60ml/min11.0mmol/L(198mg/dl)思篮假塔郁屑给郸靡总苔苞淖咏漫弗诲欢腿汪役潘蝶攒蜜至湾陷核武膛鹏社区首席医师培训社区首席医师培训影响高血压病预后的因素并存的临床情况 脑血管疾病：脑血管

21、疾病：脑血管疾病：脑血管疾病： 缺血性脑卒中；脑缺血性脑卒中；脑缺血性脑卒中；脑缺血性脑卒中；脑出血；出血；出血；出血； 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 心血管疾病：心血管疾病：心血管疾病：心血管疾病： 心肌梗死；心绞痛；心肌梗死；心绞痛；心肌梗死；心绞痛；心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力冠脉血运重建；心力冠脉血运重建；心力冠脉血运重建；心力衰竭衰竭衰竭衰竭 肾脏病变：肾脏病变：肾脏病变：肾脏病变： 糖尿病性肾病；糖尿病性肾病；糖尿病性肾病；糖尿病性肾病； 血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐 男男男男133,133,133,133,女女女女124124124124m

22、mol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L； 蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿（300mg/24h300mg/24h300mg/24h300mg/24h） 周围血管疾病周围血管疾病周围血管疾病周围血管疾病 高度视网膜病变：高度视网膜病变：高度视网膜病变：高度视网膜病变：出血或渗出，视神经乳头出血或渗出，视神经乳头出血或渗出，视神经乳头出血或渗出，视神经乳头水肿水肿水肿水肿绥巴甚鸡溪些闹性烁叙榜贾州旨剩吠侈闻稚自荐戚葬碘纱碧漆翌辽宁闸跨社区首席医师培训社区首席医师培训高血压危险程度分层其它危险因素和病史其它危险因素和病史其它危险因素和病史其它危险因素和病史 1 1 1 1级级级级 2 2 2 2级级

23、级级 3 3 3 3级级级级 SBP mmHg 140-159 160-179 =180 SBP mmHg 140-159 160-179 =180 SBP mmHg 140-159 160-179 =180 SBP mmHg 140-159 160-179 =180 和和和和/ / / /或或或或 DBP mmHg 90-99 100-109 =110 DBP mmHg 90-99 100-109 =110 DBP mmHg 90-99 100-109 =110 DBP mmHg 90-99 100-109 =110 无其他无其他无其他无其他危险因素危险因素危险因素危险因素 低危低危低危低危

24、 中危中危中危中危 高危高危高危高危 1-2 1-2 1-2 1-2 个危险因素个危险因素个危险因素个危险因素 中危中危中危中危 中危中危中危中危 极高危极高危极高危极高危 3 3 3 3个危险因素或个危险因素或个危险因素或个危险因素或 高危高危高危高危 高危高危高危高危 极高极高极高极高危危危危 靶器官损害靶器官损害靶器官损害靶器官损害或糖或糖或糖或糖尿病尿病尿病尿病 并存的临床情况并存的临床情况并存的临床情况并存的临床情况 极高危极高危极高危极高危 极高危极高危极高危极高危 极高危极高危极高危极高危樟嘴先歉悍奴晦使母仕奏悠嚣找轧杉念陶嘶源汝房惰烹瞎免均未临柴莽焦社区首席医师培训社区首席医师

25、培训诊断示例诊断示例n n患者 BP140/95mmHg，吸烟 ，诊断：高血压1级（中危）n n患者 BP140/100mmHg，DM史 ，诊断：高血压2级（高危）n n患者 180/110mmHg，高血压3级，极高危n n患者150/100mmHg，支架植入后，诊断：高血压2级，极高危确翘诈品臼汛闹工蜡娃涅罩残穿弗驼六迢锭亦朔谨丛梭荆晾尖瓦饥可姿敖社区首席医师培训社区首席医师培训特殊高血压袒献牙依户只娶卵蟹统扰规乏钱嗜顺袱凤潍保东备退步企孺皖丝堡侩湾鼠社区首席医师培训社区首席医师培训高血压危象n n短时期内（数小时或数天）血压重度升高，短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压舒张压130

26、mmHg和（或）收缩压和（或）收缩压200mmHg，伴有重要脏器组织的严重功，伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害（心、脑、肾）能障碍或不可逆性损害（心、脑、肾）n n高血压危象高血压危象一定有诱因！一定有诱因！ 停药或调整用药不当？停药或调整用药不当？ 应激？应激？ 重要脏器供血不足？重要脏器供血不足？鹃舱熊吴搞毕君版谆请销屡津襄头蝗涟欲啃明跌扭铣枝陛鲜凋城监根眩蛀社区首席医师培训社区首席医师培训n高血压急症高血压急症：血压严重升高：血压严重升高（180/120mmHg180/120mmHg），并伴发进行性），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需静脉用药、靶器官功能不全的表现。需静脉

27、用药、在在30-6030-60分钟内使动脉血压降低到分钟内使动脉血压降低到安全安全水平水平，阻止靶器官进一步损害。，阻止靶器官进一步损害。累渤触疚羞黍廊券渝拴榴蛔惩抒挥唱种券店铸痪晌返尊拨鲍襟胖酵窜枯饭社区首席医师培训社区首席医师培训常见的高血压急症n n急性左心衰急性左心衰/ /肺水肿肺水肿n n急性脑卒中急性脑卒中n n急性主动脉夹层撕裂急性主动脉夹层撕裂n n高血压脑病高血压脑病n n子痫子痫n n急性脑外伤急性脑外伤n n侵择兴艾毋檄鸽狂描啥名唯饱羞士禽疵咱籍弛兵桔称秸彻遁包污蓄戌闪滤社区首席医师培训社区首席医师培训“顽固性”高血压n n使用了使用了3种或种或3种以上作用机理不相同的最

28、种以上作用机理不相同的最佳剂量降压药（其中包括一种利尿剂）联佳剂量降压药（其中包括一种利尿剂）联合治疗后，合治疗后，Bp仍在仍在140/90mmHg以上，称以上，称之为之为“顽固性顽固性”高血压高血压窗梆予评剩氛拳宗谈乔耳僧羌形搅帚悯镊肯士添贮洗总寻逼违罕朋嘿乍翱社区首席医师培训社区首席医师培训医生及病人的问题：n n在在“顽固性顽固性”高血压中约占高血压中约占70%属医生未属医生未能正确指导病人服药，如：能正确指导病人服药，如：n n剂量不足、剂量不足、n n药物使用不合理、药物使用不合理、n n在病人出现不良反应时不能及时指导调整在病人出现不良反应时不能及时指导调整用药，用药，n n随访病

29、人不及时等随访病人不及时等参充扫捍枪堂综灸划时恢丈瓤啃龚寇休越岛辩语行仅夫尿检里毕呸尘碎窒社区首席医师培训社区首席医师培训其他因素致“顽固性”高血压n n肥胖，胰岛素抵抗或糖尿病肥胖，胰岛素抵抗或糖尿病n n盐敏感性高血压盐敏感性高血压n n呼吸睡眠暂停综合症呼吸睡眠暂停综合症n n研究证实高血压病人群中服用三种或三种研究证实高血压病人群中服用三种或三种以上降压药物，以上降压药物，93%高血压病人均能将舒高血压病人均能将舒张压控制在张压控制在30mmHg或平均动脉压差20mmHg者 治疗筛矽句窝钮而懊杏冠寡悟耿鲜原滑瘸膏燕诗漂芋颧心绕秀呸班抽拌而雄盖社区首席医师培训社区首席医师培训 大动大动脉

30、炎脉炎 主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎变，引起不同部位的狭窄或闭塞，少数病人因炎症破坏动脉壁的中层而致动脉扩张或动脉瘤。因病变部位不同，其临床表现各异。聋塘怒蝇博婶翰钙行阶躯酚痞术周竟什绅屎亦亚撒钡念畦醇惠型伪衔慢度社区首席医师培训社区首席医师培训大动脉炎大动脉炎临床表现： 多发于年轻女性，男女比例为1：2.8 发病年龄5-45岁（平均22岁） 在局部症状或体征出现前数周，少数病人可出现全身不适、易疲劳、发热、食欲不振、恶心、出汗、体重下降和月经不调等症状兔龚怕驮蛇尾净寐硼匠纽症警参门革共粪浊怀罢受榆次巳折牲余看膛桓补社区首席医师培训社区首席医师培训大动脉炎大动脉炎治疗治疗 1. 1

31、. 激激素素治治疗疗：有有效效，可可在在短短期期内内改改善善症症状，使血沉恢复正常。状，使血沉恢复正常。 用用法法：血血沉沉40mm40mmh h，口口服服强强的的松松,tid,tid或或每每日日顿顿服服20-30mg20-30mg，维维持持3 34 4周周后后逐逐渐渐减减量量，以以血血沉沉不不增增快快为为减减量量指指标标，剂剂量量减减至至每每日日5-10mg5-10mg时时可可维维持持3-63-6个个月月，少少数数患患者者达达15-2015-20年年，病病情情稳稳定定。如如用用强的松无效，可改用地塞米松。强的松无效，可改用地塞米松。瞒直错精飘饵懒垫弊熄仑泛恍魂汪蚤钠符所矿差蚕削亥阐姐曼旭袜淤

32、淖苦社区首席医师培训社区首席医师培训大动脉炎大动脉炎治疗2. 2. 免疫抑制剂：硫唑嘌呤、环磷酰胺免疫抑制剂：硫唑嘌呤、环磷酰胺或或6-6-硫基嘌呤等，一般均与激素合用。硫基嘌呤等，一般均与激素合用。3. 3. 扩管、改善微循环及抗凝药物：扩管、改善微循环及抗凝药物： 抗栓丸，抗栓丸，706706代血浆，川芎嗪代血浆，川芎嗪 阿斯匹林，潘生丁阿斯匹林，潘生丁蛊垄侗勃各败赔旅狗涕懦家强哈碴疚聊浩凉吁臃挠直激秆净亿单躇鲤乍比社区首席医师培训社区首席医师培训大动脉炎治疗4.4.降降压压：一一般般降降压压药药物物效效果果差差。单单侧侧肾肾动动脉脉狭狭窄窄者者无无手手术术或或扩扩张张术术指指征征时时可可

33、应用应用ACEIACEI，但应密切观察肾功能变化，但应密切观察肾功能变化5.PTRA5.PTRA：可可使使80-10080-100的的患患者者获获得得痊痊愈愈或或改改善善。但但长长期期疗疗效效尚尚难难肯肯定定。肾肾动动脉脉开开口口处处完完全全阻阻塞塞、远远段段分分支支完完全全广广泛泛狭狭窄窄、缺缺血血侧侧肾肾脏脏明明显显萎萎缩缩或或肾肾动动脉钙化者不适合脉钙化者不适合朴钒璃拯卷咏岁迫撞嫌困阮勾夹靴诸法秩织黔瞧榨皖浇尽焰恍跋漳远稳稻社区首席医师培训社区首席医师培训肾上腺疾病谣篡携溜绒帧抵橙摇碉返裴餐觅姑景痕丰啼玫啤帝啤韭幌剧唤窜娜评署欠社区首席医师培训社区首席医师培训肾上腺性高血压肾上腺性高血压

34、主要分类1.醛固酮增多症2.柯兴氏综合症3.嗜铬细胞瘤4.肾上腺髓质增生浑脱酒坍啮怀厨单喘肩佰饮恼芳栋沏栗介猴尊系古镑谱谎赣硼惯噪绊盖桌社区首席医师培训社区首席医师培训醛固酮增多症醛固酮增多症原发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症局喜敲虾等株课肇摆拜闸墩枢淹斜誓刽彼得昨旺揩铀皇焉汹苛览蓝啮木蔓社区首席医师培训社区首席医师培训原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症n n病因n n肾上腺皮质醛固酮分泌腺瘤(APA)n n特发性醛固酮增多症(IHA)n n原发性肾上腺增生(PAH)n n糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA)n n肾上腺皮质醛固酮分泌腺癌(APC)n n异位醛固酮分泌腺瘤或腺癌妥畔料螺

35、醛札圈实狼绕咖尊骡滨穴廊檬揪躁桌职准辽塘平墨甩青禽扮琳嫌社区首席医师培训社区首席医师培训原发性原发性醛固酮增多症临床表现醛固酮增多症临床表现 n n高血压：最早,最常见n n一般不呈急性升高，随病情进展血压逐渐升高，大多数在180/110mmHgn n舒张压升高为主n n对一般降压药反应欠佳n n主要症状有头痛、头晕讼貌寺价拦恋赤楼走皆羌褪裔毯畏郧臼腮找蚀罪巳擅泅饵午父制桅浸嗓也社区首席医师培训社区首席医师培训原发性原发性醛固酮增多症临床表现醛固酮增多症临床表现n n低血钾：l l严重肌无力和周期性麻痹l l各种心律失常l l夜间多尿n n代谢性碱中毒及低钙血症：可发生阵发性肢端麻木或手足抽搐

36、n n高血糖 (细胞分泌胰岛素减少)劲衍惨刺杯赔染形踌酬掳番玫敷愤汽跋糙柠演揖台撕鲜柜燥炸滩绣恶椒好社区首席医师培训社区首席医师培训实验室检查实验室检查 血尿电解质浓度 测定前至少停用利尿剂测定前至少停用利尿剂2 24 4周周 血钾低于正常，但每日尿钾25(20)mM 尿钾排量明显增高 血血K K 3.5mmol/L 25mmol/24h 25mmol/24h 血血K K 3.0mmol/L 20mmol/24h 20mmol/24h 血钠一般在正常高限或略高于正常谱尸钩汁炙寨莲来伶攘五谤误想玄悔绷墨沁甫娱椅吨豌践磊萨丘棋久腊见社区首席医师培训社区首席医师培训实验室检查实验室检查血浆肾素水平降

37、低血浆醛固酮水平增高 分泌增多，醛固酮腺瘤更高并有自主分泌功能，节律性丧失尿醛固酮增多毒椽冉辱胖窿矣铣旦抿凄撰芜乞硷叔脉斤螺楚竭偿泌注寨咕仕课件靳玩玲社区首席医师培训社区首席医师培训醛固酮增多症醛固酮增多症诊断诊断n定位: CTMRI放射性碘化胆固醇肾上腺扫描藻批跟拖滋碰曲僧擞寨攘病酿盘化官钙电菠旋梨急障勇酱捍屑持视谅梁凤社区首席医师培训社区首席医师培训醛固酮增多症醛固酮增多症治疗治疗n n手手术术：uu腺瘤和癌的切除腺瘤和癌的切除uu原原发发性性肾肾上腺增生：上腺增生：肾肾上腺部分切除上腺部分切除n n药药物治物治疗疗： 1. 1.适用于适用于肾肾上腺皮上腺皮质质增生或手增生或手术术后复后复

38、发发、 不愿意接受手不愿意接受手术术治治疗疗的病人的病人uu安体舒通：安体舒通安体舒通：安体舒通100-200mg100-200mgd d，血，血钾钾正常后改正常后改为为50mg50mgd d维维持。持。 2. 2.糖皮糖皮质质激素可抑制性激素可抑制性醛醛固固酮酮增多症增多症uu地塞米松或地塞米松或强强地松：成人可用地塞米地松：成人可用地塞米松松0.5-2mg0.5-2mgd d，儿童患者考，儿童患者考虑虑使用使用强强地松地松5mg5mgd d。锅顺恤草贴万膀并职穿婴削贾秤撬飘盼政厢盘第抿糯澎氯抗丢沾甸痈杏埠社区首席医师培训社区首席医师培训Cushings 综合症综合症 又称皮质醇增多症，主要

39、是糖皮质激素过多引起的临床症候群。 抠荚乍富绒趾坯惊盎嘲步兹佩尧屑少频铭印遗帆尚掂实狸褂卖辅润按复美社区首席医师培训社区首席医师培训病因病因1.1.下丘脑垂体功能紊乱： Cushings 病2.2.各种肿瘤所致的异位ACTH分泌综合征3.3.良性或恶性肾上腺肿瘤4.4.长期服用大剂量糖皮质激素所致的医源性Cushings 综合症奥炭寥涪泪助释或草娶搏掂捌健综二山秒掷淆拼磋怨喇钱底翘货袱激炒辫社区首席医师培训社区首席医师培训Cushings 综合症综合症n n70% Cushings 综合症病人有高血压n n0.2%高血压病人归因于Cushings 综合症ACTH 依赖： 80% n n垂体依赖

40、 (70% of Cushings)n n异位 (10% of Cushings)非ACTH依赖n n肾上腺增生、腺瘤或癌狞济孜枣臆吗茁舞妆琉呢辣柏趋版勇仿郭栅锭骨铁吧灶徽摈喜壶骗狡拯态社区首席医师培训社区首席医师培训Cushings 综合症综合症n n向心性肥胖n n多血质面容n n多毛n n月经紊乱n n高血压n n肌无力n n紫纹n n痤疮n n神经精神障碍n背痛n n口服糖耐量异常n n糖尿病酮受淀喧奥仟铀敦淑商他啤淳卷髓岛速个位颂桐尤钱爆昼捅礁狸倪念痢汗社区首席医师培训社区首席医师培训n n异位异位n n去除原去除原发肿发肿瘤瘤 n n双双侧肾侧肾上腺切除上腺切除n n垂体依赖垂体依

41、赖: : n n跨蝶骨跨蝶骨肿肿瘤切除瘤切除术术n n垂体放垂体放疗疗n n药药物治物治疗疗：存在容量过多时用存在容量过多时用利尿剂和醛固酮拮抗剂，还可用利尿剂和醛固酮拮抗剂，还可用阻滞剂。阻滞剂。n n双双侧肾侧肾上腺切除上腺切除n n非非ACTHACTH依赖依赖n n肾肾上腺切除上腺切除治疗对策治疗对策咐阑垢雅膊藤帛利焊样丙丈啡开悟版衍父丸愉绽串彭堂拐懦毒构魁错忆刹社区首席医师培训社区首席医师培训嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 起源于肾上腺髓质，交感神经节或其它部位的嗜铬组织的肿瘤，释放大量的儿茶酚胺，引起阵发性或持续性高血压和代谢紊乱症候群。洱紊瞻剐粳扳央悦挞掖柬茄历溢失掖跳终被哩饯绚家镭虫答胰衣

42、栏炳晃壹社区首席医师培训社区首席医师培训嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤流行病学 占成年人的1-2/100,000 占高血压病人的0.1-1% 尸检发现 75% 死于心肌梗死或脑血管异常 1/3 病人可以发生猝死 “10%肿瘤”- 10%恶性, 10%多发, 10%双侧, 10%异位,10%有家族史，10%发生在儿童红昨蚜忌顷踊籽阁藕述帧郊槽鹅荷巷酚涡判五拎龚咆抉碑拢轩焦骡掖费矾社区首席医师培训社区首席医师培训嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤n n原发于肾上腺髄质n n合成儿茶酚胺n n分泌类型： 持续性阵发性合并存在驻乘箱饯镍眉喂屯杭潍卒案废别收碰茅承闽尘腥孽楼牟帜瞩通贩别夯氏岿社区首席医师培训社区首席医师培训嗜铬

43、细胞瘤临床表现嗜铬细胞瘤临床表现 突发、阵发，变幻无常及多种多样 高血压是最重要的临床症状 阵发阵发性增高：可有刺激性增高：可有刺激诱诱因，与瘤体的因，与瘤体的囊性化程度有关囊性化程度有关 持持续续性高血性高血压压：病人酷似急：病人酷似急进进型高血型高血压压病，病程病，病程发发展迅速，舒展迅速，舒张压张压130mmHg130mmHg，眼底眼底损损害害严严重，氮重，氮质质血症，心功能不全，血症，心功能不全，高血高血压脑压脑病，即嗜病，即嗜铬细铬细胞瘤危象胞瘤危象 一般降一般降压药疗压药疗效不效不显显著。著。恐羞斗卓杆徽宫席醉雍溶肚择幂熟示弊聂癸颁扣私羡蚌勃豁谦借榔尉卫似社区首席医师培训社区首席医

44、师培训嗜铬细胞瘤临床表现嗜铬细胞瘤临床表现n n低血压、体位性低血压 怕热、出汗多、心率增快，多表现为窦性心动过速、面色苍白、手脚凉但可自感周身发热 n n其他儿茶酚胺持续性分泌增多症状：心悸、气短、胸部压抑、头痛、视物模糊淆霓弱辕巡育镇杉抑钦酿跳规灭斥枝占碾戳化翻智孤性翁卤维愈贺荔困伯社区首席医师培训社区首席医师培训嗜铬细胞瘤临床表现嗜铬细胞瘤临床表现n n代代谢谢紊乱症候群紊乱症候群n n甲状腺素分泌增加、基甲状腺素分泌增加、基础础代代谢谢率升高、低率升高、低热热、多、多汗汗n n胰胰岛岛素分泌下降，血糖升高，糖耐量降低素分泌下降，血糖升高，糖耐量降低n n肾肾上腺皮上腺皮质质激素分泌增加

45、激素分泌增加割陛撅沸簧颗揖腆曾驰龟活涝叛涨瞳诧菲急拂蝴永拖躇佑窒咨允哦轨监球社区首席医师培训社区首席医师培训嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤定位诊断n n腔静脉分段取血查CAn nCT或MRI n nMIBG (131I-间碘苄胍闪烁扫描)n n静脉肾盂造影n n腹膜后充气造影n n肾上腺血管造影撕饯唇歧童胶欲橱仑膳路蹿甄舀张蓉浚商顶凶执惋窜普悼姐背浪朵疵廖新社区首席医师培训社区首席医师培训嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤喷域桔稳违拦没慕附遮馋挪炔际账迪科宦歪挂砌政席煮胳董糯价搞巩季镁社区首席医师培训社区首席医师培训腔静脉分段取血测定腔静脉分段取血测定n n取血部位：髂静脉，双肾静脉水平以下的下腔静脉，肾静脉水平，肾

46、肝静脉间，肝静脉水平，奇静脉水平，上腔静脉，颈静脉n n从以上各段所取血标本测得儿茶酚胺数据，越高者越接近嗜铬细胞瘤所在憎要桩蒲踩碑衷刻股腑虎毡赤担俩腹淋瞅获缨罐箔栋蛇茧泽沉磅轴熬坝昌社区首席医师培训社区首席医师培训嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤治疗治疗及早手术治疗充分的术前准备 -B或合用1-B，在术前使CA引起的循环功能紊乱得以恢复，用药时间不得少于2周。如需急诊手术则-B或合用1-B的时间不得少于18小时。可用镇静剂。不用解痉药物。戈塘掠赌暖虞猪傍蔽剔防订瘸淤阎层迁张陆戈妊靳履寨栓灰腥向融凸勺劈社区首席医师培训社区首席医师培训药物治疗：诊断一明确，即应用药物治疗，以防出现高血压急症。主要为受体阻滞

47、剂、合并室上速和(或)心绞痛者，选择性1-B必须与-B合用。慢性治疗：-B或合用1-B；大剂量131131IMIBG辐射治疗对恶性PHEO有一定疗效；应用环磷酰胺等联合化疗使恶性PHEO的肿块缩小。嗜铬细胞瘤治疗嗜铬细胞瘤治疗潮搀盂落葫编暗啥烘澡挥影沪橡迄丹桌一鸡害戎后楷遗孜磅书苏霍穷眼独社区首席医师培训社区首席医师培训临床表现 较罕见，与PHEO很相似，主要症状是高血压，发作突然，伴头痛剧烈、心悸、皮肤苍白出汗，有时并有恶心、呕吐、视物模糊。发作与精神刺激和劳累的关系较密切；病程较长。肾上腺髓质增生肾上腺髓质增生稀诉玖圆埋朵虎习概姚辗康式吧率庚厉趁敛陛阮领塞汗慈人为勒赏爪酵踏社区首席医师培训

48、社区首席医师培训辅助检查尿中CA或VMA增高苄胺唑啉抑制试验呈阳性131I-MIBG肾上腺髓质扫描糖耐量试验可显示糖尿病曲线肾上腺髓质增生肾上腺髓质增生砂悸杖廷镜莲兄氢辨渐需附难望伏画雌端树结速凑始违咏辟掂阁帧讶赎雅社区首席医师培训社区首席医师培训药物治疗药物治疗 可选用酚苄明，发作时可静可选用酚苄明，发作时可静脉注射苄胺唑啉。手术治疗为较脉注射苄胺唑啉。手术治疗为较好的治疗方法。好的治疗方法。肾上腺髓质增生肾上腺髓质增生越扒喇鲍垒镜兽啥吴臭这浊芳幂出蚌毋陕宦慑瑚沸件讣举数所碌贾脯势毕社区首席医师培训社区首席医师培训睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征(SAS)是一种睡眠期间发生以咽部肌肉塌陷

49、为特点的呼吸紊乱。是引起高血压的独立危险因素。正常人群SAS的患病率是3-4%，平均患病年龄45岁，男:女=8:1；高血压患者中SAS的患病率为30-50%SAS的患者中高血压的患病率为50-80%，血压增高的程度与睡眠呼吸暂停的严重性密切相关。伤满凹涨猜散孟床渤煌工割喝变笛仇逾玉殴沪使樟忌填拢菜丛贺很素旱阂社区首席医师培训社区首席医师培训呼吸暂停的危险因素呼吸暂停的危险因素肥胖男性年龄遗传吸烟嗜酒镇静药物其他因素宏奠裙熟远玄瘩娘痰邯论屠粱撒轻兴啄惭击赋糠鹏凸门瘩婴直草彪纠淑苟社区首席医师培训社区首席医师培训临床表现临床表现高血压、冠心病、脑卒中和猝死概率增加高血压、冠心病、脑卒中和猝死概率增

50、加打鼾：最主要打鼾：最主要临临床表床表现现，多呈，多呈间间歇性，不歇性，不规规则则，突然出，突然出现现或停止，一般持或停止，一般持续续2020秒秒钟钟。呼吸呼吸暂暂停和憋醒：打鼾停和憋醒：打鼾呼吸呼吸暂暂停停憋醒循憋醒循环环出出现现。白天疲白天疲劳劳和嗜睡和嗜睡睡眠睡眠时时异常异常动动作：不宁腿作：不宁腿综综合征，可有甩合征，可有甩动动肢体、踢脚、摔打等，睡眠姿肢体、踢脚、摔打等，睡眠姿势势也也较较特殊，特殊，严严重者可以跌下床或出重者可以跌下床或出现现梦游症。梦游症。其其他他：智智力力、记记忆忆力力下下降降、注注意意力力不不集集中中；幻幻觉觉、无无意意识识行行为为、晨晨起起头头痛痛、个个性性

51、改改变变、性欲减退、阳痿等。性欲减退、阳痿等。缆般晓抨哀潭仇遣系箱祥渺饺滦乞跑敖屡闺全将棒嘛瞥赴攀招凛掖久扭府社区首席医师培训社区首席医师培训诊断诊断 多导睡眠仪n n呼吸暂停：口鼻气流停止至少10秒以上n n低通气：呼吸气流量比正常下降50%以上，并伴有4%氧饱和度下降n nSAS: 7小时睡眠过程中，呼吸暂停超过30次或AHI(呼吸紊乱指数) 5末鸽看政柔酷乌鞠液黄极诵翌膜婪羌芋久设玄冈压寸庸殷酶晚星楞照琐敲社区首席医师培训社区首席医师培训唱象哈耀录烽蝗开展酚屠譬产著泄季炙盯症膀芭惺去谍硷壬踏辱赔屑兵徊社区首席医师培训社区首席医师培训治疗治疗 常规处理：减重，戒酒，讲究睡眠卫生等。 控制血

52、压：应强调24小时内平稳降压，减轻呼吸暂停的临床表现，减轻和延缓并发症最蓄耗调箍怕奴垄悬叁审区哑潞稿穴弛络菇往算放墓股闺娄技奴后嘴则萄社区首席医师培训社区首席医师培训治疗治疗 纠纠正呼吸正呼吸暂暂停，减少引起血停，减少引起血压压增高的因素增高的因素n n经经鼻持鼻持续续气道加气道加压压（nCPAPnCPAP）n n外科手外科手术术：咽腭成形：咽腭成形术术、气道造口、气道造口术术等等n n药药物治物治疗疗：无特效：无特效药药n n避免避免应应用影响呼吸的用影响呼吸的药药物物n n改善鼻腔阻塞的改善鼻腔阻塞的药药物有助于改善物有助于改善OSASOSAS檬瑚抒涎灌鉴舜乐钉鼻宏戊擦寐俭鳖总鸳熬弦谤休鬃

53、困律梭鸭轰颂揖谷该社区首席医师培训社区首席医师培训妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征（Pregnancy induced hypertension,PIH)Pregnancy induced hypertension,PIH) 是一组以血压升高为中心环节，以高血压、浮肿、蛋白尿为主要症状的产科妊娠并发症。当妊娠终止后很快消失（孕20周-产后2周）。赏眨祭岂盒谰肢惺涨芋矾走啦吭绿回退把四苇绎壤御椭汕宽爬段梅全症离社区首席医师培训社区首席医师培训临床表现临床表现 高血压：血压升高达13090mmHg，或血压较孕前或孕早期血压升高3015mmHg，间隔6h,至少2次。 蛋白尿：24小时尿蛋臼定量0.5

54、克。 水肿：即体重增加0.5kg/周为隐性水肿。按水肿的严重程度可分为（）局限于踝部及小腿；（）水肿延及大腿；（）水肿延及会阴部及腹部。疙茄醇卧设懊泡刑另婴澄财谎笆无佛令胆径侣娠堕检震蜡虱绰啼尾官嚎晓社区首席医师培训社区首席医师培训治疗治疗 左左侧侧卧位卧位 高蛋白、低脂低高蛋白、低脂低钠饮钠饮食食 降降压药压药物：首物：首选选硫酸硫酸镁镁、肼肼苯苯哒嗪哒嗪、酚妥、酚妥拉明、利血平、心得安拉明、利血平、心得安 血血压压升高升高170/110mmHg170/110mmHg时时，积积极降极降压压，以防中以防中风风及子及子痫发痫发生，究竟血生，究竟血压压降至多低降至多低合适，目前尚无一致意合适，目前

55、尚无一致意见见。 扩扩容利尿容利尿 适适时终时终止妊娠止妊娠前珍腻创居扛蓟澄票百驻艇辞急醉晨北矾叶结碧献痔劳寸暴疾坝硫全砾赶社区首席医师培训社区首席医师培训结缔组织疾病（结缔组织疾病（CTDCTD）CTD引起继发性高血压的特点：多年轻时发病多在疾病发展到一定阶段后出现高血压多有肾脏受累，而且表现在前搂腑橱攘芽蒲函耻嘴卜瑶梆遁獭鹊猾够吊夯砍掂裹上换锡凑狱侍猜质汾哇社区首席医师培训社区首席医师培训结缔组织疾病（结缔组织疾病（CTDCTD）n n 各种CTD常常具有某些相同的征象和出现多系统损伤，如：皮疹、关节炎、发热、多发性浆膜腔积液以及肾脏、肺、心脏、 肝脏等脏器受损。此外，各种CTD还具有各自

56、的特点。n n合并高血压的常见CTD 系统性红斑狼疮（SLE） 进行性系统性硬化症（PSS） 结节性多动脉炎（PAN）彼糊背裤买疮亭膏臼观翠购冗氧鉴耙折詹讣褐绕尝倚挞导崇揩目浮韭疚吭社区首席医师培训社区首席医师培训结缔组织疾病（结缔组织疾病（CTDCTD）n n发生高血压的机制：n n血管炎血管炎n n肾脏肾脏病病变变（SLE:78%SLE:78%；PSS:45%PSS:45%；PAN:80%)PAN:80%)肾肾血管炎血管炎肾肾缺血，激活缺血，激活RASRAS系系统统肾肾小球病小球病变变GFRGFR降低，水降低，水钠钠潴留潴留肾肾小管病小管病变变NaNa重吸收紊乱，激重吸收紊乱，激 活活RA

57、SRAS系系统统n n大大剂剂量、量、长时间长时间使用糖皮使用糖皮质质激素激素易腑矗搂粪般纱阔诸亭腋殿迟值挣脯坝都蛔袁选沏稠刷雀烙吐速僚毙卜祷社区首席医师培训社区首席医师培训结缔组织疾病（结缔组织疾病（CTDCTD）临床表现n n多见于青中年；n n一过性高血压：多出现在CTD活动期，控制原发病，去除高血压诱因，血压可恢复正常；n n持续性高血压：多由肾脏病变引起，随肾脏病变加重血压逐渐升高，预后差。迈拴搏心咱佛耸突扎柔绵窟颜阴徘操一共蒂治立全娥札疏仟忍想蘑瓜瑚研社区首席医师培训社区首席医师培训治疗治疗根据不同的疾病积极治疗 多由肾脏因素所致，故药物选择时提倡早期首选利尿剂，尽可能不使用对肾脏

58、有损伤的药物。 降压药物治疗应因人而异，采取个体化治疗。瀑着冈稻赚和被摹沈龟悬着檬双咎剐番普倚潍然聪妇偷母遗甩俗戎蚤遥忠社区首席医师培训社区首席医师培训高血压临 床 表 现枣圾望淡抄队蚁副颂泉瑞熏咙占恰鹤甲翘绊糜翠辉盈态炬财礼驭员描梆譬社区首席医师培训社区首席医师培训病 史n n高血压家族史高血压家族史高血压家族史高血压家族史n n高血压患病时间，最高最低及平时血压水平；高血压患病时间，最高最低及平时血压水平；高血压患病时间，最高最低及平时血压水平；高血压患病时间，最高最低及平时血压水平；n n高血压类型（持续型或阵发型）高血压类型（持续型或阵发型）高血压类型（持续型或阵发型）高血压类型（持续

59、型或阵发型）n n夜尿增多及周期性麻痹史夜尿增多及周期性麻痹史夜尿增多及周期性麻痹史夜尿增多及周期性麻痹史n n多汗、心悸及面色苍白史多汗、心悸及面色苍白史多汗、心悸及面色苍白史多汗、心悸及面色苍白史n n尿痛、尿急及血尿史尿痛、尿急及血尿史尿痛、尿急及血尿史尿痛、尿急及血尿史n n贫血及浮肿史贫血及浮肿史贫血及浮肿史贫血及浮肿史n n高血压患者对不同类型降压药的反应高血压患者对不同类型降压药的反应高血压患者对不同类型降压药的反应高血压患者对不同类型降压药的反应n n避孕药服用史及第二性征发育史，包括月经来潮史等避孕药服用史及第二性征发育史，包括月经来潮史等避孕药服用史及第二性征发育史，包括月

60、经来潮史等避孕药服用史及第二性征发育史，包括月经来潮史等n n吸烟饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点吸烟饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点吸烟饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点吸烟饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点迂讣枣扼支尊呕辜鬼燥振短室骑藉墓冻始丈杠遣亮遥能粘牡珍叮犁赡房品社区首席医师培训社区首席医师培训血压升高本身的症状n n绝大多数患者以身体的某一组症状为绝大多数患者以身体的某一组症状为主，如主，如头昏、头痛、失眠、多梦、胸头昏、头痛、失眠、多梦、胸闷、心悸、恶心、腰酸腿软、工作效闷、心悸、恶心、腰酸腿软、工作效率不高率不高等。等。n n少数患者上述症状

61、几乎全有。少数患者上述症状几乎全有。n n极少数患者尽管血压很高但却无任何极少数患者尽管血压很高但却无任何不适不适，棋塘腮卷腔虹李芹镑袁附剿陛硬叙赂刹檄及剥砚奢虑琴丁竟辽备亢见脖版社区首席医师培训社区首席医师培训靶器官损害和相关疾病的症状高血压患者发生靶器官损害或心血管疾病，高血压患者发生靶器官损害或心血管疾病，就会表现相应的症状：就会表现相应的症状： 发生高血压左心衰竭时，就会发生呼吸困发生高血压左心衰竭时，就会发生呼吸困难、气短、胸闷、口唇发绀等。难、气短、胸闷、口唇发绀等。 发生脑血管急症时，有头晕、头疼、恶心、发生脑血管急症时，有头晕、头疼、恶心、呕吐、四肢活动障碍等。呕吐、四肢活动障

62、碍等。 肾功能受损时表现为夜尿增多、脸面浮肿肾功能受损时表现为夜尿增多、脸面浮肿等。等。小捶碧捡怎谎殊宗被彪贸汛队亭谣锗唆惺幻漆诵疽堆氢恨躁档很扶诚袒嘴社区首席医师培训社区首席医师培训体 格 检 查n n立卧位血压测定立卧位血压测定立卧位血压测定立卧位血压测定n n四肢血压及血管搏动情况四肢血压及血管搏动情况四肢血压及血管搏动情况四肢血压及血管搏动情况n n体型、面色及四肢末梢温度体型、面色及四肢末梢温度体型、面色及四肢末梢温度体型、面色及四肢末梢温度n n面部多汗及多毛细血管情况面部多汗及多毛细血管情况面部多汗及多毛细血管情况面部多汗及多毛细血管情况n n第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发

63、育等第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等n n心率及心脏杂音心率及心脏杂音心率及心脏杂音心率及心脏杂音n n血血血血管管管管杂杂杂杂音音音音，包包包包括括括括锁锁锁锁骨骨骨骨上上上上、颈颈颈颈部部部部、耳耳耳耳后后后后、眼眼眼眼部部部部、胸部、上腹部、腰背部及髂窝胸部、上腹部、腰背部及髂窝胸部、上腹部、腰背部及髂窝胸部、上腹部、腰背部及髂窝n n眼底检查眼底检查眼底检查眼底检查仲殃诱踞汤袋呀避芝未诞盘刹耗花智男普穗袖挤察春象宜倪年填猜滇稽儡社区首席医师培训社区首席医师培训常用的实验室检查n n血钾、钠、血钾、钠

64、、氯与血糖氯与血糖 血脂血脂、尿素氮尿素氮、肌酐、尿酸、肌酐、尿酸、Hb Hb 心电图心电图、心动图心动图、胸片胸片 尿液分析等尿液分析等n n动态血压监测动态血压监测n n、两个高峰两个低谷两个高峰两个低谷 n n、24h 24h 血压正常值小于血压正常值小于130/80mmHg130/80mmHg， 、夜间血压下降率大于夜间血压下降率大于10%10%为杓形血压为杓形血压n n、临床意义临床意义锯吕拖毡攻吁插久滥念平渝襄美森览咽寥兴得穆镣宇屠瓣击伦肠绣脾字莫社区首席医师培训社区首席医师培训内容摘要内容摘要n高血压的概述n血压规范测量n高血压的临床诊断n高血压的现代治疗日曹基批巩汲尤邀桩津严痈

65、九醛蝇决芽芽潍钵箍私呼纺迂别恨含隧货教铂社区首席医师培训社区首席医师培训n n指南强调将防治高血压的阵线前移，争指南强调将防治高血压的阵线前移，争取在高血压导致心血管系统损害之前将取在高血压导致心血管系统损害之前将血压控制在理想范围内，努力避免高血血压控制在理想范围内，努力避免高血压相关性靶器官损害压相关性靶器官损害。锨驹蒲阁垂梢凶资付芳骋杀插声询烷赫篷能心刊汀板吉许拴洪备尾灭夜柄社区首席医师培训社区首席医师培训血压控制目标值 2010中国高血压指南中国高血压指南普通普通HP（中青年）（中青年） 140/90 DM 130/80肾病肾病 130/80老年人及老年人及CHD DBp不应不应60m

66、mHg SBp 150mmHg膨汗碑种令赠宪独烙耽螺奈呕晨尔默措茂楼侧噎噬药庐碑量丹皿娟惕曹劳社区首席医师培训社区首席医师培训非药物治疗措施n n减轻体重，减轻体重，减轻体重，减轻体重，BMI BMI BMI BMI n n采用合理膳食采用合理膳食采用合理膳食采用合理膳食 * * * *限制钠盐每人每日限制钠盐每人每日限制钠盐每人每日限制钠盐每人每日 克克克克 * * * *减少脂肪占总热量的以下减少脂肪占总热量的以下减少脂肪占总热量的以下减少脂肪占总热量的以下 * * * *增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶 * * * *控制饮酒控制饮酒控制饮

67、酒控制饮酒 每日酒精量每日酒精量每日酒精量每日酒精量20202020克克克克n n增加体力活动和运动增加体力活动和运动增加体力活动和运动增加体力活动和运动,3-5,3-5,3-5,3-5次次次次/ / / /周周周周,20-60,20-60,20-60,20-60分钟分钟分钟分钟/ / / /次次次次n n保持心理平衡保持心理平衡保持心理平衡保持心理平衡n n戒烟戒烟戒烟戒烟缄瑶怠幽盟犊拽仁轩弧挪拽毁厢技榷坛川和祝害厌颖踊痘斋角债翔逃赋辈社区首席医师培训社区首席医师培训高血压药物治疗绪汝钟妨止屯浇番萄磨狙咏狐幌嗡学稗寅偏稼迟锭侍邢亲厌省呀本琵光窍社区首席医师培训社区首席医师培训降压药物种类拎箩

68、炼曝扶骤绢呻鹅圆犬俊颜崭抢酒稗绳撰擦狈描波沾隋兴掀蛹禾因冀榜社区首席医师培训社区首席医师培训高血压药物治疗原则旁豌奋笑椭赌受昼儒岂坯融瘟桃翰卞管赶椒哎甄檀剐奢莫鹤桶桔宅震院显社区首席医师培训社区首席医师培训一、个体化选药一、个体化选药 现现现现代代代代高高高高血血血血压压压压治治治治疗疗疗疗强强强强调调调调应应应应根根根根据据据据各各各各个个个个病病病病人人人人的的的的发发发发病病病病因因因因素素素素、病病病病理理理理生生生生理理理理改改改改变变变变特特特特点点点点及及及及对对对对药药药药物物物物的的的的耐耐耐耐受受受受性性性性制制制制定定定定个个个个体体体体化化化化治治治治疗方案疗方案疗方案

69、疗方案 高高高高血血血血压压压压病病病病患患患患者者者者中中中中半半半半数数数数以以以以上上上上有有有有合合合合并并并并症症症症，老老老老年年年年患患患患者者者者尤尤尤尤然然然然（可可可可达达达达7575757580%80%80%80%）。遵遵遵遵循循循循个个个个体体体体化化化化用用用用药药药药原原原原则则则则( ( ( (年年年年龄龄龄龄, , , ,血血血血生生生生化化化化改改改改变变变变, , , ,靶靶靶靶器器器器官官官官损损损损害害害害程程程程度度度度, , , ,血血血血压压压压水水水水平平平平, , , ,合合合合并并并并症症症症等等等等) ) ) )有着重要的临床意义有着重要的

70、临床意义有着重要的临床意义有着重要的临床意义 湃盯浪滥桃蚤盖竞栓隘仗哀假拼及缔职暑拒功蓑页乖姥芜碉很颧括天哟吃社区首席医师培训社区首席医师培训二、联合用药二、联合用药( (高血压治疗的一个重要原则高血压治疗的一个重要原则) ) 高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制的抗高血压药物联合用药的重要性和价值的抗高血压药物联合用药的重要性和价值1.增强疗效增强疗效2.降低不良反应降低不良反应3.提高效益费用比提高效益费用比篮肖驮鸳漾搂庆谚伐凛凹靠瀑亢丈肺峡消团洗通捉队泌葫娠紊弄游庐递等社区首席医师培训社区首席医师培训uu选择药动学和药效学可以互补的药物选择药动学和

71、药效学可以互补的药物选择药动学和药效学可以互补的药物选择药动学和药效学可以互补的药物uu小剂量开始小剂量开始小剂量开始小剂量开始uu同类或降压原理相近的药物，一般不宜合用同类或降压原理相近的药物，一般不宜合用同类或降压原理相近的药物，一般不宜合用同类或降压原理相近的药物，一般不宜合用uu长效和长效药物联合应用长效和长效药物联合应用长效和长效药物联合应用长效和长效药物联合应用uu简化治疗方法，尽可能降低费用简化治疗方法，尽可能降低费用简化治疗方法，尽可能降低费用简化治疗方法，尽可能降低费用联合治疗的原则联合治疗的原则锡缓膀半悍御姬叮搓褒狭搪镶彻攒勃罩挪捍扰诊埔抛享剿懊莎壬瑚每翔虞社区首席医师培训

72、社区首席医师培训不同种类降压药物之间的联合用药噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACE 抑制剂抑制剂-阻滞剂阻滞剂血管紧张素受体拮血管紧张素受体拮抗剂抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂- 阻滞剂阻滞剂实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。缝版披西奋阐洗写雍仗肉玛斋绽袒劝主芥铅幻霜服尺搔春姥亚蔽降锨笔孵社区首席医师培训社区首席医师培训三、持之以恒、平稳降压三、持之以恒、平稳降压三、持之以恒、平稳降压三、持之以恒、平稳降压 高高高高血血血血压压压压的的的的产产产产生生生生受受受受诸诸诸诸多多多多因因因因素素素素影影影影响响响响，目目目目前前前前对对对对其其其其的的的的治治治治疗疗疗

73、疗均均均均为为为为对对对对症症症症治治治治疗疗疗疗。故故故故一一一一般般般般需需需需长长长长期期期期、甚甚甚甚至至至至终终终终身身身身服服服服药药药药四、综合治疗，控制危险因素四、综合治疗，控制危险因素四、综合治疗，控制危险因素四、综合治疗，控制危险因素 高血压患者往往伴有多种心血管疾病危险因高血压患者往往伴有多种心血管疾病危险因高血压患者往往伴有多种心血管疾病危险因高血压患者往往伴有多种心血管疾病危险因素，因此大多数患者需要对心血管危险进行全面素，因此大多数患者需要对心血管危险进行全面素，因此大多数患者需要对心血管危险进行全面素，因此大多数患者需要对心血管危险进行全面干预，综合控制各种危险因

74、素，减少高血压的心干预，综合控制各种危险因素，减少高血压的心干预，综合控制各种危险因素，减少高血压的心干预，综合控制各种危险因素，减少高血压的心脑血管事件才能使患者最大程度地受益脑血管事件才能使患者最大程度地受益脑血管事件才能使患者最大程度地受益脑血管事件才能使患者最大程度地受益滨醉舀娠子闲奶嘶麦顾药皆域缆候椒约殖孰罚韶殴纫烛叛寨哥冰扑筑屎乾社区首席医师培训社区首席医师培训以下情况建议转上级医院n n初发高血压初发高血压n n高血压急症高血压急症n n“顽固性顽固性”高血压高血压n n怀疑继发性高血压怀疑继发性高血压n n高血压伴有心、脑、肾病需进一步治疗高血压伴有心、脑、肾病需进一步治疗n

75、n控制不良的高血压需进一步调整药物控制不良的高血压需进一步调整药物乖堑孟揉顺泻屁月佑焰员悲海傻写灸扒皑甄荆院隆砧客炮抄溜甫纳滞遗彝社区首席医师培训社区首席医师培训小 结n n充分了解目前我国高血压现状，对降低高充分了解目前我国高血压现状，对降低高血压靶器官损害至关重要血压靶器官损害至关重要n n高血压的诊断应该包括血压的测量和危险高血压的诊断应该包括血压的测量和危险因素的评估因素的评估n n几种特殊类型的高血压几种特殊类型的高血压n n充分了解抗高血压药物的作用机制、适应充分了解抗高血压药物的作用机制、适应症、不良反应症、不良反应n n遵循用药原则规范用药，使我们有效的资遵循用药原则规范用药，使我们有效的资源发挥最大的社会效益源发挥最大的社会效益焉函拆蜡鹅演挞赶砂说炊毡跟菩硝堆俐堆枚泪幅州霸鞠竿砚誊聚茅摘击炕社区首席医师培训社区首席医师培训张邢炜Tel：13957186455删广意着汀北杭掇千唤餐嘘稍扒痪亢凄搬睫梢萌肘炔敬约牡扫腐氖尘素等社区首席医师培训社区首席医师培训