护士证变更注册申请审核表

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1、附件 4.护护 士士 变变 更更 注注 册册申请审核表申请审核表中华人民共和国卫生部制中华人民共和国卫生部制填填 表表 说说 明明1本表供申请护士变更注册使用。2用黑色或蓝黑色钢笔或者签字笔填写或打印，内容真实，字迹清晰。3本表的第 1、2、3、4 四项由申请人填写，第 5、6 项由有关医疗卫生机构填写，第 7 项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护

2、师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。10. 网上下载的表格不得改变其样式和规格，凡要求的资料需用 A4纸打印或复印并按顺序提交。护士变更注册申请审核表护士变更注册申请审核表填报日期： 年 月 日1 1申请人情况申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间 年 月 日护士执业证书编号专业学习经历2 2申请人原工作单位情况申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年 月 日 至 年 月 日3 3申请人拟工作单位情况申请人拟工作单

3、位情况拟工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务4 4申请人签名申请人签名 5 5申请人原工作单位意见（由工作单位填写）申请人原工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 同意 不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章 填写日期 年 月 日6 6申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）申请人拟工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 同意 不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章 填写日期 年 月 日7 7注册机关意见（由注册机关填写）注册机关意见（由注册机关填写）准予变更注册 不准予变更注册不准予变更注册理由：注册机关盖章填写日期 年 月 日