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1、心脑血管疾病一级预防 阿司匹林循证与指南,心脑血管疾病的一级预防,一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施 阿司匹林一级预防心脑血管事件-从循证到指南 房颤患者卒中的一级预防 规范使用阿司匹林,暴力,自伤,卒中,交通事故,结核,冠心病,HIV/AIDS,高血压心脏病,糖尿病,气管、支气管、肺病,下呼吸道感染,慢性气道阻塞性疾病,卒中,冠心病,15-59岁,60岁以上,78.3万,133.2万,468.9万 582.5万,2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）,WHO统计数据, http:/www.who.int/en/,心脑血管事件是人类的“头号杀手”,2006年中国卫生事业发展情况统计
2、公报,恶性肿瘤,脑血管疾病,心脏病,呼吸系统疾病,损伤及中毒,内分泌代谢疾病,消化疾病,泌尿生殖系统疾病,神经系统疾病,精神障碍,死亡专率（1/10万）,心脑血管疾病：我国主要致死原因,心脑血管疾病的高危因素,不可改变的危险因素,可改变的危险因素,年龄 性别 家族史,饮食 高血压 吸烟 糖尿病 血脂紊乱 肥胖 房颤 缺乏运动 颈动脉狭窄 ,10年心血管风险（%）,JNC7,高危因素与心血管风险,糖尿病是心血管疾病的等危症,18.8%,3.5%,20.2%,45%,七年心肌梗死发生率,0,20,50,无糖尿病人群,2型糖尿病人群,既往有心肌梗死人群,既往无心肌梗死人群,ATP3 final re
3、port,circulation,2002,Treat every diabetic as if they have already had a heart attack!Haffner,血栓性疾病是高血压患者首要死亡原因,国人缺血性心血管病发病危险的评估方法及简易评估工具的开发研究,中华心血管病杂志,2003:893,*冠心病事件和缺血性脑卒中事件,未包括心绞痛事件,缺血性心脏病相对危险度*,收缩压mmHg,120 120-129 130-139 140-159 160-179 180,0,1,2,3,4,5,6,7,0.58 0.44,1.0 1.0,1.49 1.26,2.23 2.24
4、,5.46,12.36,13,6.45,3.97,“十五”攻关资料显示 高血压患者缺血性心脏病发病增加1.23-11.36倍,我国存在心脑血管疾病巨大的后备军,中国心血管病报告2005,高血压患者 1.6亿 糖尿病患者 2千3百万 身体超重 2亿 肥胖 6000万 烟民 3.5亿,动脉粥样硬化血栓性病变是心脑血管疾病的主要原因,尽管一直在寻找有效的方法,但是心脑血管疾病的发生率还在增加,解决之道 积极控制危险因素 充分利用现有预防和治疗手段 寻求更好的方法,上医医未病之病重在预防,一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施,美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素：,卒中全球发生率,缺血性心脏病
5、全球发生率,85%,75%,Majid ezzati. Lancet; 2003.,心脑血管疾病的一级预防策略,一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施 阿司匹林一级预防心脑血管事件-从循证到指南 房颤患者卒中的一级预防 规范使用阿司匹林,Telly, Circ. Res 2007:100;1261,动脉粥样硬化血栓性疾病累及全身,心脑血管事件共同发病土壤：血栓形成,抗血小板药物分类,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板2,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa 拮抗剂,抵克力得 氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AM
6、P,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物的作用机理,血小板1,ADP:二磷酸腺苷,一级预防,二级预防稳定,阿司匹林,阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代,ACS/PCI,阿司匹林+氯吡格雷,PCI,阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GP,PAD,西洛他唑缓解症状,卒中/TIA,阿司匹林+缓释潘生丁 氯吡格雷,抗血小板药物概述 阿司匹林是唯一推荐用于一级预防的药物,二级预防 急性期,阿司匹林一级预防试验,英国男性医生试验BMD,高血压最佳治疗研究HOT,美国内科医师健康研究PHS,一级预防方案PPP,血栓预防试验TPT,女性健康研究WHS,糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS
7、,1989,1992,1988,1998,1998,2001,2005,总死亡率下降10%,心血管事件下降15%，心梗下降36%,首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%，DM者首次心梗下降61%,心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%,IHD发病率降低20%,首次脑梗死下降24%，老年女性MI/IS均显著降低,心梗发生率降低28%,22,071名 男性医师 既往无心肌梗死、卒中、TIA病史,随机化分组,0 随访期 60.2月,研究设计,N Engl J Med 1989,321:129-35,阿司匹林组： n=11,037; 325mg/次, 1次/隔日,安慰剂组：n=11,034; 1
8、次/隔日,一级预防研究内科医生健康研究 Physicians Health Study(PHS),Physicians Health Study, N Engl J Med 1989,321:129-35,首次致死性 MI 66,P=0.007,10,20,30,致死性心肌梗死病例数,26,10,安慰剂组 阿司匹林组,首次MI 44,P65岁的健康女性 N Engl J Med 2005, 352:1295,首次心脑血管事件危险降低 26% (p=0.008),心肌梗死危险降低 34% (p=0.04),缺血性卒中危险降低 30% (p=0.05),45岁以上女性高血压人群获益,N Engl
9、J Med 2005, 352:1295-1304,N=39876,ASA100mg qod vs. placebo,10yrs,女性健康研究,小剂量阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率,小剂量阿司匹林安全性良好Womens Health Study,%,N Engl J Med 2005, 352:1295,阿司匹林,安慰剂,P=NS,患者比率,P=NS,%,患者比率,出血性卒中,胃肠道不良事件,HOT 研究,事件 RR(95%CI) P 主要心血管事件 0.85(0.73-0.99) 0.03 15% 心肌梗死 0.64(0.49-0.85) 0.002 36%,0 0.5
10、1,利于阿司匹林,利于安慰剂,HOT，Lancet,1998,N= 18790,50-80yrs old HPT patients,ASA75mg/d vs.Placebo,目标DBP90mmHg,阿司匹林使50岁以上高血压患者获益,Am J Cardiol 2006,98:746,阿司匹林降低心血管事件发生风险,6项一级预防试验荟萃分析,BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究； PPP：一级预防方案; TPT：血栓预防试验；WHS:女性健康研究,0.5 1 2,0.5 1 2,0.5 1 2,利于阿司匹林,利于安慰剂,利于安慰剂,利于安慰剂,利
11、于阿司匹林,利于阿司匹林,TPT,BDT,PHS,HOT,Combined,PPP,WHS,心血管事件,心血管死亡、心梗、卒中,卒中,2007年ADA/AHA联合指南一级预防推荐,2型糖尿病伴以下任一高危因素者，应用阿司匹林75162mg/日一级预防心脑血管疾病(A) 年龄 40岁 吸烟 肥胖 高血压 血脂异常 蛋白尿 冠心病家族史,40岁以上的糖尿病患者，如无禁忌症，应该使用阿司匹林 40岁以下的糖尿病患者，合并任何一项心血管危险因素，如无禁忌症，应该使用阿司匹林 考虑到绝大部分糖尿病患者伴有至少一项危险因素，如无禁忌症，阿司匹林应成为糖尿病患者常规用药,2007ADA/AHA联合指南临床含义,医学论坛报，2006，07,高血压指南推荐,小剂量阿司匹林对50岁以上、血清肌酐中度升高或10年总心血管风险大于20%的高血压病人有益（中国高血压防治指南2005）,对于获益大于风险的女性，阿司匹林可以 预防首次卒中发生（a级推荐，B级证据）,2006ASA/AHA卒中一级预防指南,阿司匹林获益随10年冠心病风险增加而增加,6,3,0,-3,-6,-9,-12,-15,1(0-2),3(1-4),3(2-4),
