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1、心脏检查,心脏检查基本方法,按视、触、叩、听顺序检查与记录。 安静环境，以利听诊。 适当光线，最好来自患者左侧，以利视诊。 被检者取卧位，医生站其右侧。 听诊器，具备钟型和鼓型胸件：钟型适于听低调杂音，如二尖瓣DM；鼓型能滤过部分低调声音而适于听高调杂音，如主动脉瓣DM。,视 诊,心脏视诊方法正确： 被检查者仰卧位（或卧位）正确暴露胸部。检查者站在被检查者右侧，下蹲，从切线方向观察。心脏视诊主要内容： 观察心前区有无异常隆起与凹陷。 观察心尖搏动位置、范围。 观察心前区有无异常搏动。 (3)正确叙述被检查者心尖搏动范围（6分） 能够正确指出心尖搏动在第几肋间。（3分） 能够正确指出被检查者心尖
2、搏动搏动范围正常或弥散。（3分） (4)考生口述心前区异常搏动三个主要搏动名称，并能指出其部位（3分） 胸骨左缘第34肋间搏动。（1分） 剑突下搏动。（1分） 心底部异常搏动。（1分） (5) 提问（3个，由考官任选2个）（2分） 心前区膨隆常见于什么疾病？（1分） 答：提示心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病。 右心室增大时，心尖搏动有何变化？左心室增大时，心尖搏动有何变化？（1分） 答：右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位，可达腋肿中线。 主动脉瓣区膨隆常提示什么问题？（1分） 答：高血压心脏病。,视诊心前区隆起与凹陷,正常：胸廓双侧对称
3、，无心前区隆起与凹陷。 异常：心前区隆起：儿童心脏增大，尤其是右心室肥厚所致，见于先心病、风心病、心肌病等。成人大量心包积液。,视诊心尖搏动（正常）,心尖搏动正常：位置：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.51cm。距前正中线79cm。范围：搏动范围直径22.5cm。 观察心尖搏动的位置、范围、强弱、节律有无异常。,视诊心尖搏动（异常）,负性心尖搏动：（inward impulse）心脏收缩时，心尖搏动反向内陷，见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连时。 Broadbent征。重度右室肥大时，心脏顺钟向转位，使左室向后移位也可引起负性搏动。,视诊心前区异常搏动,胸骨左缘第2肋间：肺动脉高压、肺动脉扩
4、张。 胸骨右缘第2肋间：升主动脉瘤、主闭、甲亢、严重贫血等。 胸骨左缘3-4肋间：右室增大。 剑突下搏动：右心室肥大、腹主动脉瘤。两者鉴别：深吸气加强、搏动冲击指端右心室肥大；深吸气消失、搏动冲击掌面腹主动脉瘤。,触诊方法,被检查者卧位，检查者在其右侧。 右手全手掌：触诊心尖搏动的位置、有无震颤。 示中环指指腹（或手掌尺侧）：确定心尖搏动准确位置、范围，有无抬举样心尖搏动，确定震颤的具体位置。 手掌：触诊有无心包摩擦感（坐位前倾， 呼气末）。,触诊内容,心尖搏动。 心前区异常搏动。 震颤。 心包摩擦感。,触诊心尖搏动,触诊可以更准确判断心尖搏动的位置、范围、强弱。 正常：位置、范围。 异常：位
5、置、范围、强弱。抬举样心尖搏动触诊心尖搏动时，手指可以被强有力的心尖搏动抬起，伴有心尖搏动向左下移位，这种外向运动增强的心尖搏动称为抬举样心尖搏动，为左心室肥大的重要体征。,触诊心前区搏动,内容同视诊。,触诊震颤,概念：心脏跳动时，用手触诊感触到的一种细微的震颤，因似猫的呼吸震颤，故又称为猫喘。 用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感 。 从心尖部开始，逐渐触诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、第二主动脉瓣区及三尖瓣区。,触诊震颤,临床意义：为器质性心血管疾病的特征性体征。触及震颤可以确定存在器质性心脏病。触诊发现的震颤=听诊发现的心脏杂音。,触诊震颤,触诊心包摩擦感,心包
6、摩擦感：纤维素性心包炎时，因心包膜炎性渗出物沉积，两层心包膜不光滑而随心脏运动相互摩擦产生震动，传导体表可以触及，即为心包摩擦感。 特点：心前区胸骨左缘第4肋间最易触及；收缩期和舒张期均可触，呈双相的粗糙摩擦感。收缩期、前倾体位、呼气末更为明显。,叩 诊,运用叩诊法可以确定心界大小及其形状。 心浊音包括相对浊音界及绝对浊音界。 心相对浊音界为与肺脏相重叠的部分，反映心脏的实际大小与形状。 心绝对浊音界为未被肺组织覆盖的部分，与两肺前界一致。,叩诊方法,患者取坐位或仰卧位，充分暴露前胸壁，平静呼吸。 间接叩诊法：左手中指作为叩诊板指。受检者坐位时，板指与心缘平行；受检者平卧位时，板指与肋间平行。
7、,叩诊方法,叩诊顺序：先左后右，由下而上，由外向内。左侧从心尖搏动所在肋间心尖搏动外侧23cm开始；由外向内沿肋间叩诊，清音变浊音处做标记，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊，先沿右锁骨中线从第二肋间起，自上而下叩出肝上界（清音变浊音），然后于其上一肋间由外向内，清音变浊音处做标记，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。 硬尺平放于胸骨上，并测量各肋间浊音界距前正中线的距离，记录，最后测量左锁骨中线距前正中线的距离。,叩诊正常心浊音界,叩诊异常心浊音界,心脏自身病变：左心室增大：心浊音界向左下增大，心腰加深靴形心。见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等（主动脉型心）。右心室增大：显著增大时，心界向左右两侧扩大，同时心脏顺钟向转位，而向左增大显著。见于肺心病或单纯性二尖瓣狭窄等。左右心室增大：心界向两侧扩大且向左下扩大普大型心，见于扩张型心肌病、重症心肌炎等。,叩诊异常心浊音界,左心房增大合并肺动脉段扩大：左房显著增大时，胸骨左缘L3浊音界增大，使心腰消失，合并肺动脉段增大时，胸骨左缘L2、3心浊音界增大，心腰膨出梨型心，见于二尖瓣狭窄（二尖瓣型心）。 升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨右缘L1、2浊音界增宽，常伴收缩期搏动。 心包积液：心界向两侧增大且随体位改变，为心包积液的特征性体征。坐位三角烧瓶样；卧位心底部浊音界增宽。,
