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1、 应用应用 PDCA 循环提高危急值记录的及时率循环提高危急值记录的及时率 患者安全问题在世界各国不同程度的存在，WHO 建议建立不以惩罚为手段 的不良事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。国外实践证明，医疗差错和 不良事件报告系统能促进医疗质量和病人安全。建立不良事件报告系统对提高不 良事件报告率以及控制不良事件的发生具有重要的意义。 三级综合医院评审标 准（2011 年版） 提出，要“有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与流程” ， 并建立有医务人员主动报告的激励机制，同时对上报的流程和数量均提出了要求。 为鼓励全院医护人员及时、主动上报影响患者安全的事故或已发生的不良事件， 管理人员及
2、时分析原因，采取相应的措施，最大限度地避免类似事件的发生，达 到持续改进，保障患者的安全，我院于 2016 年 7 月，新制定了非惩罚性医疗安 全（不良）事件上报制度和流程，指定部门统一收集、分类负责、核查医疗安全 （不良）事件，并建立不良事件上报信息系统，通过培训、实施及持续改进，建 立较为完善的信息化医疗安全（不良）事件上报及处理体系，并在全院推广使用。 （一）现况分析（P 阶段）： 1、我院从 2008 年 8 月下发了医务人员主动报告不良事件制度 ，制度出台后， 医院及科室没有执行到位，一方面缺乏相应的激励机制，无指定部门统一进行收 集、核查医疗安全不良事件。另一方面存在多职能部门管理
3、造成管而不全，如发 生重大医疗事故多由医务科负责，护理不良事件多由护理部负责，院内感染事件 由院感办负责，药品不良反应事件由药学部负责，且医技后勤部门的工作人员对 医疗安全（不良）事件的认识不同导致管理上的存在不重视及漏报的现象。从整 体看，医院缺乏对全院医疗安全（不良）事件的总体分析，造成信息得不到共享， 不利于医疗质量持续改进。 2、2016 年 10 月份以前全院使用纸质上报，存在填报工作量大，流程繁琐，上 报数量欠真实，数据统计不准确的现象。 （1）统计 2016 年第一季度、第二季度各部门医疗安全（不良）事件上报情况， 如下表（图表 1）： 0 100 200 护理 安全 不良 事件
4、 职业 暴露 及院 内感 染相 关不 良事 件 医疗 安全 不良 事件 检验 相关 不良 事件 药事 安全 不良 事件 输血 安全 不良 事件 设备 器械 安全 不良 事件 治安 不良 事件 第一季度 1361013496200 第二季度 2021361254511363 第一季度 第二季度 2016年年第第一一季季度度至至第第二二季季度度全全院院不不良良事事件件上上报报情情况况（图图表表1） （2）统计 2016 年第一季度、第二季度职能科室及临床医技科室医疗安全（不良） 事件上报后九位的科室，如下表（图表 2）： 科室第一季度（例） 第二季度（例） 合计（例） B 超室000 放射科000
5、 口腔科011 疼痛科145 综合内科156 设备科268 信息科000 总务科000 保卫科033 （3）2016 年 10 月份以前医疗安全（不良）事件上报表（图表 3） 2、目标设定：建立不良事件网上信息直报系统；医疗安全（不良）事件上报例 数比上半年上升 50%以上。 （二）原因分析（P 阶段）： 1、鱼骨图根因分析 2016 年上半年医院安全（不良）事件上报率低鱼骨图分析（图表 4） 人 无非惩罚的激励 机制与反馈机制 环境 设备 不 良 事 件 上 报 率 低 法 人 无管理体系 培训不到位 无上报制度及处 理流程 担心处罚 人情因素，碍 于面子 工作量大，人 力不足 不重视，上报
6、 意识不强 缺乏非惩罚 性上报氛围 上报流程 不规范 无不良事件 上报系统 无信息化 上报工具 无统一部门收 集、核查 调查 50 名医护人员，20 名医技人员，10 名管理人员，统计分析影响不良事件 上报的因素为（图表 5）： 项 目问题数累计百分比 未建立非罚惩性的上报制度和流程2531.25% 没有对全院进行不良事件上报制度的培训2056.25% 没有便捷的上报系统或途径1575% 员工对不良事件上报不够重视，工作量大1290% 碍于面子，担心处罚596.25% 医院没有统一的监管部门3100% 2、对影响医疗安全（不良）事件上报因素的真因分析（柏拉图） （图表 6） 未建立非罚惩性的上
7、报制度和流程 没有对全院进行不良事件上报制度的培训 没有完善便捷的上报系统或途径 员工对不良事件上报不够重视，工作量大 碍于面子，担心处罚 无医院统一的监管部门 0 20 40 60 80 75% 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 问题数 累计百分比 对影响医疗安全（不良）事件上报的因素（柏拉图） 通过柏拉图分析，影响我院医疗安全（不良）事件上报的主要原因，依从为： 未建立非罚惩性的上报制度和流程、没有对全院进行不良事件上报制度的培训、 没有完善便捷的上报系统或途径，上述 3 项内容做为重点改进内容。 （三）对策拟定（分层图） （P 阶段）： wha t whyhowwhowhenwhe
8、re 主题原因对策责任部门时间地点 1、完善不良事件主动上报 制度的修订，并制定相应的 流程、方法；对全院医疗安 全不良事件进行统一管理、 分类负责 质控办 （相关职能部门） 2016 年 7 月 质控办 2、修订主动上报医疗安全 （不良）事件上报制度，坚 持非惩罚性、主动报告的原 则，鼓励医务人员主动、自 觉、自愿报告不良事件 质控办 （相关职能部门） 2016 年 7 月 质控办 没有 建立 非惩 罚医 疗安 全不 良事 件上 报制 度与 流程3、定期（每季度）统计各 部门不良事件上报情况，进 行分析反馈 质控办 （相关职能部门） 2016 年 8 月 质控办 没有 相关 培训 1、加强不
9、良事件主动上报 相关知识培训 2、对医护人员进行相关知 识的考核 质控办 （相关职能部门） 9 月-11 月 学术报告厅 教学楼 1、建立不良事件网上信息 直报系统 2、对全院医疗安全不良事 件上报系统进行培训 信息科 质控办 9 月-11 月 信息科 质控办（相 关职能科室） 教学楼 2、简化上报程序，与相关 信息系统互联，方便医务方 便快捷上报不良事件 质控办 （相关职能科室） 临床医技科室 9 月-11 月 提高 医疗 安全 不良 事件 上报 上报 系统 不完 善 3、整理数据，对全院不良 事件进行分析、改进 质控办 （相关职能科室） 临床医技科室 2016 年 12 月 质控办 （四）
10、执行措施（D 阶段）： 1、建立管理体系，对全院医疗安全（不良）事件实行统一管理，分类负责，修 定完善医疗安全（不良）事件上报制度和流程。 修定医疗安全（不良）事件报告制度、流程，并下发，组织全院医护 人员学习。 设立院科两级医疗安全（不良）事件联络员，明确职责。 2、对全院医护人员进行医疗安全（不良）事件报告制度的培训与考核（质控办 培训、护理部培训、药学部培训、设备科培训、输血科培训。 3、建立医疗安全（不良）事件信息化网络上报系统，对全院医疗安全（不良） 事件实行统一管理，分类负责，明确各部门的职责，并实现部分信息统计功能。 4、质控办每季度对全院医疗安全（不良）事件进行统计、分析、评价
11、、总结， 制定防范措施，与各部门沟通，针对问题较突出的不良事件下发督办通知书。 （五）检查反馈（C 阶段）： 统计 2016 年第三季度、第四季度不良事件上报情况，如下表 50 150 250 350 450 职业 暴露 及院 内感 染相 关不 良事 件 护理 安全 不良 事件 医疗 安全 不良 事件 药事 安全 不良 事件 设备 器械 安全 不良 事件 信息 系统 相关 不良 事件 后勤 服务 相关 不良 事件 输血 安全 不良 事件 治安 不良 事件 投诉 及纠 纷相 关事 件 第三季度 2211811289160050 第四季度 4002571469820161111105 2016年第
12、三季度至第四季度全院不良事件上报情况（图7） 统计 2016 年第三季度、第四季度职能科室及部分临床医技科室医疗安全（不 良）事件上报后九位的科室，如下表： 科室第三季度（例） 第四季度（例） 合计（例） B 超室123 放射科134 口腔科369 疼痛科246 综合内科3811 设备科162036 信息科01616 总务科01111 保卫科01010 改善前后情况（直方图） 820 1534 改善前改善后 0 500 1000 1500 2000 2016年医疗安全不良事件上报例数改善前后比较（例） 87.03% B超 室 放射 科 口腔 科 疼痛 科 综合 内科 胸外 科 设备 科 信息
13、科 总务 科 保卫 科 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 改善前 改善后 20162016年不良事件上报排名后九位科室改善前后比较年不良事件上报排名后九位科室改善前后比较 （六）处理阶段（A 阶段） 1、通过半年的改善，制定完善了医疗安全（不良）事件报告制度及流程，建立 了无惩罚上报的激励机制，医疗安全（不良）事件上报例数由上半年 820 例提高 到 1534 例，对及时消除医疗隐患起到积极的作用。 2、建立标准化的作业书 建立统一的医疗安全（不良）事件上报系统。 重新修定医疗安全（不良）事件上报制度及流程，建立医疗安全（不良）事件 三级管理体系，明确职责 建立有医
14、务人员主动报告医疗安全（不良）事件的激励机制，对不良事件呈报 实行非惩罚制度。 定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理，并对改进的措施执 行情况进行评估。 3、总结并采取进一步措施 需加强员工对医疗安全（不良）事件的风险识别能力，采取积极有效的措施， 减少医疗安全（不良）事件的漏报。 需重视各职能部门对医疗安全（不良）事件报告的结果分析，及时形成有效的 反馈，制定改善措施，防止同类事件在不同科室及不同个人身上发生，避免类似 事件再次发生。 进一步完善医疗安全（不良）事件报告系统，医院在建立系统初期，还有很多 方面需要进一步完善，如医疗器械不良事件报告网络报告表单过于繁琐，不方便 临床操作，大大减少了医疗器械的不良事件上报。 进一步完善职能部门对本部门不良事件的审核与管理。
