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1、门静脉高压症病人的护理 (Care of the Client with Portal Hypertension),教学目标：了解：门脉系统解剖生理概要; 门脉高压的病因、病理生理、辅助检查、诊断要点。熟悉：门脉高压的临床表现; 门脉高压的治疗原则。掌握：门脉高压病人的护理。,门脉高压症的概念 门静脉高压症 (portal hypertention)： 门静脉血流受阻、血液淤滞而致门 静脉系统压力增高。 正常门脉压: 1.272.35kPa (1324cmH2O) 门脉高压时：门脉压多高达2.94.9kPa （3050cmH2O）,一、病因 1肝硬变：在我国占90%以上。常见的有 肝炎后性肝硬
2、变和血吸虫性肝 硬变。 2肝外门静脉阻塞：如门静脉主干先天性 畸形、海绵窦样变、门静脉血 栓形成、肿瘤压迫等。少见。,二、病理生理 1脾肿大、脾功能亢进 2门腔静脉交通支开放、扩张、扭曲： 尤以食管下段胃底静脉曲张最具临床意义 3腹水,二、病理生理（续）,并发症： 门静脉高压性胃病 肝性脑病：自然发展成者10常见诱因： 胃肠道出血 感染 过量摄入蛋白质 镇静药、利尿剂,三、临床表现 1脾肿大、脾功能亢进： 扪及肿大脾脏；全血细胞降低 2呕血和黑便： 门脉高压症最凶险的并发症 呕血量大，可呈喷射状，血色鲜红， 常伴黑便或柏油样便 出血不易自止，极易诱发肝昏迷,三、临床表现（续） 3腹水：常伴低蛋
3、白血症、双下肢水肿、腹胀、食欲减退等。肝功能严重受损的表现4其它：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、男性乳房发育、睾丸萎缩等。,四、辅助检查 1. 血常规：全血细胞计数，尤以白细 胞和血小板为甚； 2. 肝功能：血浆白蛋白、球蛋白、 白/球蛋白比例倒置；凝血酶 原时间；肝炎后肝硬变者 常出现血清转氨酶和胆红素,Child 肝功能分级,四、辅助检查（续） 3.影像学检查（1）食管吞钡X-线检查：充盈时：虫蚀状排空时：蚯蚓样或串珠状负影（2）B超： 可发现脾肿大、腹水、门静脉扩张（3）腹腔动脉（静脉相）或肝静脉造影,五、诊断要点 1.肝硬变病史2.症状和体征 脾肿大、脾功能亢进、上消化道出血、腹水
4、等3.实验室检查 全血细胞、白/球蛋白比例倒置,六、治疗原则 以内科综合保肝治疗为重点。 制止食管胃底曲张静脉破裂引起 的上消化道大出血，解除脾肿大、 矫正脾功能亢进。,（一）食管胃底曲张静脉破裂出血 1.非手术治疗 (1) 紧急处理 绝对卧床休息 迅速建立静脉通道，快速补充血容量 吸氧；维持呼吸道通畅；防误吸引起 窒息或吸入性肺炎 禁食,（2）止血药物的应用 1）垂体加压素 2）Vit.K1 、止血敏、止血芳酸、6-氨基己酸、立止血、云南白药等 （3）硬化剂治疗 （4）三腔管气囊压迫止血 （5）介入放射疗法（肝内门体分流术）,1.非手术治疗（续）, 肝内门体分流术（transjugular
5、intra- hepatic portosystemic shunt, TIPS）采用介入放射疗法，经颈内静脉穿刺导管，在肝静脉与门静脉主要分支间置入支架，建立肝内门体分流通道。适应证：曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗无效、肝功能差、不宜行急症门体分流手术者和等待肝移植手术者。,2. 手术治疗： （1）分流术：将门静脉和腔静脉连通，使 压力较高的门静脉血流直接 分流到压力较低的腔静脉内， 降低门静脉压力，达到止血 目的。 适应证：无活动性肝病及肝功能代偿 良好（Child A、B级）者。, 常用术式： 门腔静脉分流术 脾肾静脉分流术 脾腔静脉分流术 肠系膜上、下腔静脉分流术,图1 门腔静脉分流
6、术,图2 肠腔静脉H架桥术,图3 肠腔静脉侧侧分流术,图4 脾腔静脉分流术,优点：降压效果好，再出血率低。 缺点： 阻断门静脉血（包括肝营养因子）入肝， 加重肝损害 经肠道吸收的氨直接进入血循环而未经 肝脏解毒，易致肝性脑病，死亡率较高 不能消除脾功能亢进,分流术的特点,（2）断流术： 阻断门奇静脉间反常血流，达到止血目的。 贲门周围血管离断术：脾切除彻底结扎、切 断贲门周围血管。 优 点：保存门静脉入肝血流。 适应证：门静脉系统中无可供与体静脉吻合的 通畅静脉、肝功能较差(Child C级)、 不适合作分流术者。,胃前壁切口,缝扎胃底血管,缝扎贲门口血管,缝合胃前壁、缝扎冠状血管,胃底静脉缝
7、扎术,（3）肝移植 治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃底 曲张静脉出血病人的理想方法，存活率70。 优点： 替换病肝 使门静脉系统血流动力学恢复正常 缺点： 供肝短缺 手术风险大 终生服用免疫抑制剂 费用昂贵,（二）脾肿大，脾功能亢进的外科治疗 脾切除术： 适用于严重脾肿大合并明显脾功能亢进者， 尤其是晚期血吸虫性肝硬变。 伴明显食管静脉曲张并曾大出血者，同时 行贲门周围血管离断术。 （三）腹水的外科治疗 腹腔颈静脉转流术： 用于肝硬变引起的顽固性腹水者,七、护理评估 （一）术前评估 1健康史 2生理评估 局部：腹水、肝脾肿大、移浊、下肢水肿、腹围 全身：V/S、肝性脑病、皮下出血、呕吐及排泄
8、物 辅助检查：血常规、肝功、影像学 3.心理和社会评估,七、护理评估 （二）术后评估 1.手术情况 2.生命体征、意识状况 3.体液平衡情况 4.伤口情况 5.引流情况,八、护理诊断/问题 体液不足：与上消化道大量出血有关 营养失调：低于机体需要量：与失血、禁食有关 体液过多（腹水）：与低蛋白血症等有关 恐惧/焦虑：与突然大出血、病情危重有关 知识缺乏：关于上消化道出血预防及自我保健 潜在并发症：上消化道大出血、切口出血、肝性 脑病、静脉血栓形成,九、护理措施 （一）病情观察 1. 生命体征、意识、性格、精神状态 2. 呕吐物及排泄物次数、性状及量 3. 伤口敷料渗血情况、引流物性状及量 4.
9、 24小时出入量，休克者记录小时尿量 5. 测腹围（三定）Q.D.，测体重Q.W. 6. 动态监测血常规、肝功、血氨等,（二）预防上消化道出血 注意休息，避免过劳 饮食护理：禁烟酒；少喝咖啡和浓茶； 进无渣饮食，避免进食粗糙、干硬、带 骨渣或鱼刺、油炸及辛辣食品；饮食不 宜过热 避免引起腹内压升高的因素,（三）减少腹水形成和积聚 1.限制水和盐（钠）的摄入 Na： 500800mg/d 盐： 1.22.0g/d 液体： 1000ml/d 2.按医嘱应用利尿剂 3.记录24小时出入量 4.定时测量腹围,（四）改善营养状况、保护肝脏 1.营养调理： 肝功轻度损害者：“三高一低”饮食 肝功重度损害及
10、分流术者：补充支链氨基酸、 限制蛋白质（尤其芳香族氨基酸）及含 氨食物的摄入 2.纠正营养不良、改善凝血功能 3.保护肝脏：应用保肝药物，避免损肝药物,（五）急性出血期的护理 1.一般护理 （1）绝对卧床休息 （2）心理护理 （3）口腔护理 2.迅速补充血容量 3.积极止血 （1）局部灌注止血：自胃管灌注冰盐水或 冰盐水加血管收缩剂 （2）药物止血：按医嘱应用止血药,4双囊三腔管置管及护理 （1）置管前准备：认真检查，注意漏气 充分解释，争取配合 （2）置管步骤及方法：注气先胃囊后食道囊 （3）置管后护理：着重并发症预防 吸入性肺炎 鼻及口唇粘膜糜烂、坏死 食管及胃底粘膜糜烂、坏死 呼吸困难和
11、窒息,（六）分流术前准备 1.术前23d口服肠道不吸收抗生素 2.术前1日清洁灌肠 3.脾-肾分流术前明确肾功能是否正常,（七）术后护理 1.保护肝脏：吸氧2448h、避免损肝 药物 2.卧位与活动：避免过多过度活动及 过早下床活动，一般卧床休息一周， 防吻合口破裂出血 3.脾-肾分流术前明确肾功能是否正常,4.饮食护理 5.并发症的观察和预防 （1）肝性脑病 （2）静脉血栓形成 监测血小板Q.D或Q.O.D 血小板600109/L应立即报告并抗凝治疗,（七）术后护理,十、健康教育 休息和饮食对预防出血的重要性 饮食管理及避免腹压增高因素 加强自我保护避免外伤 按医嘱服用保肝药物 定期复查肝功
12、 维持情绪稳定,肝癌病人的护理 (Care of the Client with Liver Cancer),临床医学院护理系 王世平,教学目标：了解：肝脏解剖生理概要；肝癌的病因、病理、诊断要点、鉴别诊断。 熟悉：肝癌的临床表现、AFP定性诊断、治疗原则。 掌握：肝癌病人的护理。,肝脏解剖生理概要,肝脏管道系统解剖示意图,Couinaud 肝分段法,膈 面,Couinaud 肝分段法,脏 面,一、原发性肝癌病人的护理 （primary liver cancer） 概述 高发区：东南沿海地区 高发年龄段：40-49岁，男 女 居男女死亡顺位第三、四位,（一） 病 因 病毒性肝炎 肝硬变 黄曲霉素 亚硝胺类化学物资 饮水污染等 其它：寄生虫、营养、饮酒、遗传等,（二）病 理 按大体形态分：结节型 巨块型 弥漫型 按组织学类型分：肝细胞型 胆管细胞型 混合型 转移途径：血行转移：经门静脉转移 淋巴转移：肝门最多 种植转移 直接蔓延,（三） 临床表现 肝区疼痛 肝肿大 全身及消化道症状 其它症状 主要并发症： 肝性脑病 上消化道出血 癌肿破裂出血 继发性感染,
