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1、1,长治市人民医院 主任医师 副教授 周潞荣,病历书写规范,2,目 录,第一章 概论 第一节病历的重要性 第二节病历的整理与保管规定第二章 病历 第一节门急诊病历的书写要求 第二节住院病历首页填写要求 第三节住院病历书写要求 第四节住院病历中各种记录的书写内容、格式及要求 第三章 医嘱单书写要求第四章 如何履行告知义务,3,第一章 概论,4,第一节 病历的重要性,新的病历书写基本规范规范自2010年3月1日起施行。卫生部于2002年8月首次专门就病历书写问题颁布的病历书写基本规范(试行)(卫医发2002190号)同时废止。山西省卫生厅编写的病历书写规范于2010年11月正式修订出版，全省各级医
2、疗机构要严格按照执行。,5,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是疾病诊断、治疗及转归等全过程的客观记录。包括门(急)诊病历和住院病历。病历记载着患者的诊疗信息。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,6,具体的，病历是什么？ 病历是生命的血液，是医疗团队的血液，是那些律师生命的血液。 医务人员写病历，就是为自己写证据，写自己的诊疗行为。 鉴定结论的做出，是依据病历而来。是维权的证据。 医疗损害责任归责原则过错责任原则，即有过失，则有责任。,7,病历书写有
3、三个体现,专业技术水平 医疗质量，特别是医生素质 医院的安全管理水平,具体为：通过病历1）反映诊断的准确性、全面性、辅助检查的适宜性、治疗的及时性、合理性、全面性、有效性和经济性2）反映手术适应症的充分性、必要性、手术方式的正确性、手术过程的规范性、术后观察的全面性、及时性、术后处理的合理性。 3）反映医疗核心制度执行落实情况4）反映医务人员的医学知识，工作能力，工作责任心、法律观念、敬业精神、对病人服务理念等综合素质病历具有法律证据作用,8,病历的重要性,病历是临床医师进行正确诊断、治疗的科学依据 病历是科研、教学的原始资料； 病历是会诊、鉴定与医疗纠纷裁决、判定的依据 病历是社区范围内人群
4、健康状况和发病率评估的重要依据 病历是医院管理水平和医疗质量的反映,9,抓重点、突内涵，全面提高病历书写质量,规范重点部门、重要医疗行为记录。对影响病人安全、有重大隐患必须强化要求的重点工作进行规范，如留观记录、输血记录等。突出内涵。要求什么收获什么，强化内涵要求以提高医生的临床思维能力、观察分析问题能力，使记录的内容有价值。,10,个人质控是病历质量控制的主体，是源头质量管理。个体质控要想做得好:一靠各级人员职责的制定和落实；二靠有完整系统的规章制度,工作程序和操作规程的约束；三靠有良好的职业道德和扎实的工作作风来保证。科室质控是关键院级质量控制是终末管理,11,因此，病历书写应当客观、真实
5、、准确、及时、完整、规范。要重点突出具有科学性、准确性和完整性；避免顾此失彼，庞杂混乱。 所以，医务人员应以科学态度认真书写。,12,病案质检中常发现的问题(3-1),一、病案首页缺陷问题：1、缺项：常见为X线号、邮编、身份证号、过敏药物、随诊期限等。2、错误：常见为主要诊断不规范书写，如“冠心病”等，终身性疾病如高血压病、糖尿病等出院转归填治愈，还有诊断符合情况、抢救成功次数等经常出现填写错误。3、代签字现象：,13,病案质检中常发现的问题(-2),二、病案内容常见问题：、患者姓名前后不符：别人代填、医生字迹了草使人辨别不清等2、医生告知义务不尽责：手术、麻醉操作等各种知情同意书与授权书填写
6、不全或根本就不签写，一旦发生问题给医院造成不可弥补的损失。,14,3、医生责任心不强：不能在规定时限内完成有关医疗记录，有的缺失出院记录检查报告单等资料，有的在病案传递中丢失部分资料或装订错误或张冠李戴等情况的发生都直接影响病历的及时性、真实性和资料的完整性。4、个别医师法制观念薄弱：一味强调工作忙，疏于及时记录，特别是病情危重、转科较紧急的病人未能及时完成转科记录或其他内容，在病人转出后，未及时到转入科室补写造成病历缺陷。,病案质检中常发现的问题(-3),15,第二节 病历的整理与保管规定,病案室负责全院病历的收集、整理、编目、装订和保管工作。病案室每日应与住院处核对再次入院病人的姓名等一般
7、项目。出院病历，应当在患者出院后24小时内填写齐全并整理完成；入院不足24小时出院或死亡的病历，在24小时内完成出院记录或死亡记录。,16,病案室要认真检查归档病历的排列顺序和各种记录单、检查报告单是否齐全，如发现问题及时向医院业务管理部门报告，并向有关科室追回缺失的资料。病历归档整理装订完毕后，装入病案袋，并在袋面明显的位置上书写病历号码、姓名、入院及出院日期及主要疾病的名称。,17,病案室每月应对当月出院病例数与归档病历数是否一致进行核对，如发现病历短缺，应及时查找归档。病历装订后，在入院病人登记本上认真、逐项登记。,18,门诊病历保存期自患者最后一次就诊之日起，不得少于15年，住院病历不
8、得少于30年。同一患者多次住院，只能沿用一个病历号，其病历应按前后顺序汇集装订。住院两次以上的住院病历须增添一张再入院目录，包括入院次数、科别、出院日期、诊断、手术名称或特殊检查项目等。,19,病案室应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历者，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后方可查阅，阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。,20,医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。病人转科、会诊或去他科
9、治疗时，病历由工作人员递送，不得由病人、陪伴人员或其亲属携带。住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员携带和保管。,21,医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：,患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构。医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。,22,受理复印申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：,(1)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；(2)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；,23,(3)申
10、请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；(4)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；,24,(5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。(6)公安、司法机构因办理案件，需要查阅、复印或者复
11、制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。,25,特殊检查(治疗)同意书 手术同意书 手术及麻醉记录单 病理报告 护理记录 出院记录。,医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：,门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录) 体温单 医嘱单 化验单(检验报告) 医学影像检查资料,26,医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后,1、应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供2、由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点
12、，并在申请人在场的情况下复印或者复制。,27,3、复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。4、医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。,28,5、发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。6、封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员保管。封存的病历可以是复印件。,29,第二章 病历,30,病历的类型,（一）按种类：分为门诊手册、门诊病历、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。 （二）按时间：
13、分为运行病历和出院病历。,31,第一节 门急诊病历的书写要求,32,门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏史等项目。,门诊病历封面书写内容,33,门诊初诊病历书写内容,就诊时间（按24小时制,一般患者记录到日，急危重症患者记录到分钟 ） 就诊科室 主诉（扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间） 病史:现病史、既往史以及与疾病有关的个人史、婚姻、月经、生育史、家族史等 体格检查：主要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征 辅助检查,34,诊断或初步诊断：将确定的或可能性最大的疾病分行列举，主要疾病排列在前，次要疾病排列在后。不能
14、明确诊断的应写出临床上首先考虑的可能诊断。如暂不能明确，可在病名后标注。,35,治疗意见：包括 进一步检查措施或建议，辅助检查结果； 所用药品(药品名称、剂量、用法等)； 出具的诊断证明书等其它医疗证明情况； 向患者交待的注意事项（生活饮食，休息方式与期限，用药方法及疗程，预约下次门诊日期，随访要求等）。 须向患者或家属交待的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等。医师签名手术记录、操作记录等另页书写，附于门诊病历（手册）
15、中。,36,门诊复诊病历内容,就诊时间 就诊科室 主诉及病史 体格检查,辅助检查结果 诊断 治疗处理意见 医师签名,应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。门诊病人如三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门诊病历中。,37,请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理
16、意见。门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。法定传染病应注明疫情报告情况。,38,39,急诊病历内容,就诊时间、具体至分钟 就诊科室 体温、脉搏、呼吸、血压 意识状态 主诉,现病史 体格检查 初步论断 处理意见 医师签名,40,急诊留观记录,是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。具体要求如下： 1、急诊留院观察记录应另页纸书写。 2、急诊留院观察记录用于急诊患者因病情不能离院又不能立即住院者的病情记录。 3、急诊留院观察记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、家庭住址、身份证号、联系电话、留观起止时间、留观原因，并有主诉、现病史、既往史、个人史、药物过敏史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及特殊检查、初步诊断、诊疗计划、转归及转归时间、医师签名，必要时要有患者或家属的知情同意签名。,41,4、急诊留院观察记录要及时完成。 5、每班至少要有1次查房记录，病情变化时，随时处置并记录。患者留观12小时内要有上级医师查房记录。 6、需要请会诊时，应及时完成会诊记录，要求同住院病历。 7、急诊留院观察结束时，应记录患者去向（收住院、转院、死亡、自动离院等），必要时请患者或家属签名。,
