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1、郝卫平,第二章 神经系统疾病的康复 第二节 脑卒中的康复,一、概述 一、定义 脑卒中（脑血管意外）指急性起病、迅速出现局限或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件。,CVD 发病率为(100300)/10万，患病率为(500740)/10万，死亡率为(50100)/10万，约占所有疾病死亡人数的10，存活者中5070病人遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会和家庭带来严重的负担。,1、脑血管疾病分类 根据神经功能缺失症状持续的时间短暂性脑缺血发作(TIA)脑卒中 依据病情严重程度小卒中大卒中静息性卒中 依据病理性质缺血性卒中（脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞）出血性卒中（脑出血和蛛网膜下腔出血）,2、
2、脑血管疾病的病因（1）血管壁病变：动脉粥样硬化所致的血管损害；感染、结缔组织疾病等多种原因所致的动脉炎； 先天性血管病；外伤、手术等所致的血管损伤；药物、毒物、恶性肿瘤等所致的血管病变（2）心脏病和血流动力学改变：高血压、低血压或血压的急骤波动,（3）血液成分和血液流变学改变：（4）其他原因： 空气、脂肪、癌细胞、寄生虫等,3、脑血管病危险因素,其他： 体力活动减少 饮食 超重 高龄、性别、种族 气候 卒中家族史,4、脑卒中的预防一级预防是指对有脑卒中倾向但尚无CVD病史的个体发生脑卒中的预防；二级预防是指对已有脑卒中或TIA发生率高的个体发生脑卒中的预防。对危险因素调整；药物预防。,二、脑梗
3、死（CI）又称缺血性脑卒中（CIS），是指由于脑部血液供应障碍，如缺血、缺氧，引起的局限性脑组织发生缺血性坏死或脑软化改变。占全部脑卒中的80。临床常见类型：脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞,豆状核,（一）脑血栓形成 脑动脉因动脉粥样硬化等血管病变血管管腔狭窄或闭塞血栓形成脑局部血流中断脑组织缺血、缺氧、软化坏死相应的神经系统症状和体征。,1、临床表现：（1）老年人多见，安静或休息状态下发病，肢体无力及麻木、眩晕等TIA前驱症状。神经系统局灶性症状多在发病后10余小时或1至2天内达到高峰。除脑干梗死和大面积梗死外，大多意识清楚或仅有轻度意识障碍。,（2）临床类型：1）完全性卒中：指发病后神经功能缺失
4、症较重较完全，常于数小时内(6h)达到高峰。 2）进展性卒中：指发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。 3）可逆性缺血性神经功能缺失：神经缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复。,（3）脑梗死的临床综合征：1） 颈内动脉闭塞综合征2）大脑中动脉闭塞综合征3）大脑前动脉闭塞综合征4）大脑后动脉闭塞综合征5）椎-基底动脉闭塞合征6）小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征7）小脑梗死,2、辅助检查（1）颅脑CT脑梗死发病后24小时内CT不显示密度变化，2448小时后逐渐显示低密度梗死灶。（2）MRI脑梗死病变数小时内，病灶区即有MR信号改变（3）血管造影 DSA或MRA可发现血
5、管狭窄和闭塞的部位（4）其他 彩色多普勒超声检查（TCD）可发现颈动脉及颈内动脉的狭窄、动脉粥祥硬化斑或血栓形成。,3、诊断及鉴别诊断 （1）诊断突然发病迅速出现局限性神经缺失症状并持续24小时以上具有脑梗死的一 般特点神经症状和体征可以用某一血管综合征解释者脑 CT/MRI发现梗死灶排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病等,（2）鉴别诊断 1）脑出血,2）脑栓塞起病急骤，心脏病史栓子的来源：风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎，特别是合并心房纤颤。 3）颅内占位病变硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿，颅内高压征象，CT/MRI检查可鉴别。,4、治疗原则（1）急性期的治疗原则超早期治疗：脑卒中是一
6、种急症，力争超早期溶栓治疗。综合保护治疗；个体化治疗原则；整体观念；对卒中的危险因素及时给予预防性干预措施。,（2）超早期溶栓治疗起病6小时内进行才有可能挽救缺血半暗带。1）临床常用的溶栓药物：尿激酶、rt-PA（重组的组织型纤溶酶原激活剂）,2）适应证： 年龄75岁 无意识障碍 发病6小时内，进展性卒中可延长12小时 收缩压200mmHg或舒张压120mmHg CT排除颅内出血、证明确为超早期 排除TIA 无出血性疾病及出血体质 患者或家属同意,3）并发症： 脑梗死病灶继发出血 致命的再灌注损伤、脑组织水肿 再闭塞：再闭塞率可达1020,（3）脑保护治疗超早期针对自由基损伤、细胞内钙离子超载
7、、兴奋性氨基酸毒性作用、代谢性细胞酸中毒和磷脂代谢障碍等进行的联合治疗。钙离子通道阻滞利、镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、自由基清除剂（过氧化物歧化酶、维生素E和C、甘露醇、激素、巴比妥类）和亚低温治疗。,（4）抗凝治疗目的在于防止血栓扩展和新血栓形成肝素、低分于肝素及华法林 （5）降纤治疗降解血中纤维蛋白原，抑制血栓形成。 （6）抗血小板聚集治疗发病后48h内给予阿司匹林100300mg/d可降低病死率和复发率，但溶栓及抗凝治疗不要同时应用，以免增加出血的风险。,（7）外科治疗 （8）一般治疗：包括维持生命功能、处理并发症等。1）维持呼吸道通畅及控制感染：2）进行心电监护控制血压。血糖控制在69
8、mmol/L维持水电解质 的平衡3）减轻脑水肿20甘露醇、速尿,（9）康复治疗对病人进行体能和技能训练，以降低病死率，促进神经功能的恢复，提高生活质量。 （10）预防性治疗抗血小板聚集剂：阿司匹林：50mg/d注意适应证的选择，胃病及出血倾向者慎用,（二）腔隙性梗死 指发生在大脑半球深部白质及脑干的缺血性微梗死，因脑组织缺血、坏死、液化并由吞噬细腔移走而形成腔隙，约占脑梗死的20。1、临床表现中老年人，男性多于女性，常伴有高血压。起病突然，多为急性发病，部分为渐进性或亚急性起病；20以下表现为TIA样起病。多在白天活动中发病。 2、临床类型 纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、构音
9、障碍-手笨拙综合征、感觉运动性卒中、腔隙状态。,3、辅助检查（1）CT ：单个或多个直径215mm病灶，呈圆形、卵圆形、长方形或楔形腔隙性阴影。（2）MRI（3）其他脑电图、脑脊液及脑血管造影无肯定的阳性发现PET和SPECT在早期即可发现脑组织缺血变化颈动脉多普勒可发现颈动脉粥样硬化斑块,4、诊断及鉴别诊断 （1）诊断 中年以后发病，有长期高血压病史 临床表现符合腔隙综合征之一 CT/MRI证实存在与神经功能缺失一致的病灶 EEG、腰椎穿刺或DSA均无肯定的阳性发现 预后良好，多数患者可在短期内恢复 （2）鉴别诊断小量脑出血、感染、囊虫病、脑脓肿、颅外段颈动脉闭塞、脑桥出血、脱髓鞘病、转移瘤
10、,5、治疗 控制高血压病及各种类型的脑动脉硬化 阿司匹林、噻氯匹定，抑制血小板聚集 适当应用扩血管药物 尼莫地平、氟桂利嗪等钙离子拮抗剂 活血化瘀类中药 控制其他可干预危险因素 慎用抗凝剂，以免发生脑出血,三、脑栓塞各种栓子随血流进入颅内动脉系统，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。约占脑梗死的15。1、临床表现 （1）青壮年多见活动中突然发病常无前驱症状症状多在数秒至数分钟内发展到高峰 （2）大多数病人意识清楚或仅有轻度意识模糊也可发生脑水肿、颅内压增高、昏迷及抽搐发作椎-基底动脉系统栓塞可发生昏迷,（3）局限性神经缺失症状与栓塞动脉供血区功能对应 （4）大多数病人有
11、栓子来源的原发疾病风湿性心脏病、冠心病、严重心律失常部分病例有：心脏手术、长骨骨折、血管内治疗史,2、辅助检查 （1）头颅CT及MRI可显示缺血性梗死或出血性梗死的改变 （2）脑脊液压力正常 超声心动图检查可证实心源性栓子的存在颈动脉超声检查可评价颈动脉管腔狭窄、血流及颈动脉斑块,3、诊断及鉴别诊断骤然起病，数秒至数分钟症状达到高峰心脏病史或发现栓子来源脑CT和MRI可明确脑栓塞部位、范围、数目及是否伴有出血与脑血栓形成、脑出血鉴别,4、治疗（1）脱水、降颅压、颅瓣切除减压术、栓子摘除术 （2）抗心律失常药物、预防性抗凝治疗 （3）血管扩张剂、罂粟碱、亚硝酸异戊酯（4）气栓：采取头低、左侧卧位
12、减压病：高压氧治疗脂肪栓：扩容剂、血管扩张剂、碳酸氢钠感染性栓：抗生素抗感染治疗 急性期病死率为515，多死于严重脑水肿、脑疝、肺部感染和心力衰竭。 l020可在病后10天内发生第二次栓塞、故预防性洽疗应尽早进行。,四、脑出血原发性非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中的2030。高血压是脑出血最直接的原因，高血压伴发脑内小动脉病变，血压骤升，引起动脉破裂出血称为高血压性脑出血。,1、临床表现5070岁，男性多见，冬春季发病较多高血压病史，在活动和情绪激动时发生大 多数病人病前无预兆，少数有头痛、头晕、肢体麻木等前驱症状临床症状常在数分钟到数小时内达到高峰因出血部位及出血量不同而临床特点各异重症者
13、发病时突感剧烈头痛，瞬即呕吐，数分钟内可转入意识模糊或昏迷。,2、临床类型（1）基底节区出血 （2）脑桥出血 昏迷、针尖样瞳孔、呕吐、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪、去大脑强直，多在48小时内死亡。小量出血：交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫 （3）中脑出血视神经 重症：深昏迷，四肢弛缓瘫痪，可迅速死亡,（4）小脑出血意识清楚或轻度障碍，眩晕、频繁呕吐，枕部剧烈疼痛、平衡障碍无肢体瘫痪是其常见的临床特点可有面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧、肢体瘫痪、病理反射 （5）脑叶出血,（6）脑室出血少量出血：头痛、呕吐、脑膜刺激征，血性脑脊液，无意识障碍及局灶性神经缺损症状，可完全恢复，预后良好。大
14、量出血：起病急骤、迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作等，病情凶险，预后不良，多迅速死亡。,3、辅助检查 （1）CT检查脑出血的首选检查 发病后即可显示新鲜血肿，圆形成卵圆形，均匀高密度区，边界清楚。,（2）MRI检查对脑干出血的诊断价值优于CT；病程45周后，CT不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，可区别陈旧性脑出血和脑梗死。 （3）数字减影脑血管造影（DSA） （4）脑脊液检查 （5）还应进行血、尿、便常规及肝功、肾功、凝血功能、心电图检查。,4、诊断及鉴别诊断（1）诊断50岁以上中老年高血压患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、
15、失语等局灶性神经缺失症状，CT检查可提供脑出血的直接证据,（2）鉴别诊断 脑梗死全身性中毒及代谢性疾病：对发病突然、迅速昏迷且体征不明显者。 外伤性颅内血肿多有外伤史。,5、治疗原则 （1）内科治疗 1）保持安静，卧床休息，减少探视严密观察体温，脉搏，呼吸和血压注意瞳孔和意识变化保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，吸氧加强护理，保持肢体的功能位有意识障碍、消化道出血宜禁食2448小时2）水电解质平衡和营养,3）控制脑水肿，降低颅内压： 甘露醇：20甘露醇125250ml，每 68h一次，疗程710d 利尿剂：速尿：每次40ml，每日24次，静脉注射 地塞米松：1020mg/d，静滴,4）控制
16、高血压：脑出血后血压升高是在颅内压（ICP）增高情况下为保持相对稳定的脑血流量的脑血管自动调节反应。特别是避免注射利血平等强降压药根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适血压水平。,5）并发症的防治： 感染：肺部感染、尿路感染 应激性溃疡：消化道出血，甲氰咪呱、奥美拉唑 抗利尿激素分泌异常综合征（稀释性低钠血症） 癫痫发作：安定（地西泮） 中枢性高热：物理降温 下肢深静脉血栓形成：低分子肝素,（2）外科治疗 （3）康复治疗 6、预后脑出血是脑卒中最严重的类型之一但病死率较高，病后30天内病死率为35 52 ；脑水肿、颅内压增高和脑疝是致死的主要原因其预后与出血量、部位、病因及全身状况有关 脑干、丘脑和脑室大量出血预后较差部分患者可恢复工作。,二、康复评定脑血管疾病后的功能障碍：偏瘫 言语吞咽功能障碍认知功能障碍 情感障碍,
